Dr. Pedro Fernandes: “A cirurgia torácica é a solução ótima para o cancro do pulmão”

08/20/2020
O tabaco é a principal causa de cancro do pulmão em todo o mundo. Por ano são diagnosticados mais de 2 milhões de novos casos, que acabam por corresponder a 18,4% das mortes relacionadas com cancro. Para o Dr. Pedro Fernandes (na imagem em baixo), especialista em cirurgia torácica no Centro Hospitalar de São João, no Porto, é tudo uma questão de tempo: há que diagnosticar cedo para tratar cedo, tudo para que se possa cortar o mal pela raiz. Isto é: remover o  lobo pulmonar onde está o cancro, sem deixar nada para trás. É aqui que entra a cirurgia torácica, o tratamento de cerca de 20% dos pacientes a quem a doença é diagnosticada numa fase precoce. Mas há ainda muito por onde evoluir no campo da cirurgia, e a imunoterapia parece ser uma hipótese cada vez mais confiável.

Em que estado da doença se encontra a maioria dos pacientes com cancro do pulmão quando vai a um consultório pela primeira vez?

Mais de 70%, ou 80% já são diagnosticados numa fase avançada do cancro do pulmão.  À minha consulta só chegam 15% a 20% dos doentes, que são diagnosticados numa fase inicial da doença. E o discurso de quem chega à minha consulta é muito semelhante entre os pacientes: ou fizeram uma TAC porque tiveram um acidente, ou porque estavam com uma tosse há uns anos e agora que piorou fizeram uma TAC, ou andam a ser seguidos por outra doença qualquer e fizeram uma TAC, outros já são fumadores e fizeram uma TAC porque sim… Portanto, quase nenhum dos doentes que chega à minha consulta tem sintomas.

Existe a prática de fazer rastreio ao cancro do pulmão?

Não. O que existe é agora alguma evidência mais recente, que tem vindo a ser divulgada ao longo dos últimos anos, sobre o rastreio do cancro do pulmão. Num ensaio do último ano, onde foram rastreados doentes de elevado risco – entre os 50 e os 74 anos, fumadores ou ex-fumadores – conseguiram perceber que houve uma diminuição da mortalidade nestes homens de 26%. O rastreio do cancro do pulmão nesta população é extremamente eficaz.

Em Portugal, ou na maioria dos países, ainda não existe um rastreio, mas certamente será o futuro. Com estes dados de evidência devemos agora começar a programar rastreios nesse sentido.

Pegando na questão do rastreio, qual é a importância de um diagnóstico atempado?

Voltamos à questão inicial: o prognóstico e a sobrevivência dos doentes está diretamente relacionada com o estadio em que a doença é detetada. Portanto, quanto mais precoce for detetada a doença, mais cedo e num estadio mais inicial a conseguimos tratar, consequentemente os doentes têm melhor taxa de sobrevivência e melhor qualidade de vida nos anos futuros.

Não estamos a falar de 70% a 80% dos casos em estadio avançado: 4, que têm uma sobrevida que muitas vezes não passa dos 12 meses. Claro que agora, com novas terapêuticas, conseguem exceder os 12 meses. É que as novas terapêuticas revolucionaram muito. Mas estamos a falar de doentes que são detetados numa fase inicial, com um nódulo pequeno de 1 a 3 cm, e que possam ser operados. Estes são doentes que podem ter uma sobrevida comparável à população sem cancro.

Quais são as terapias que disponíveis para o cancro do pulmão?

Numa fase inicial, e para doentes detetados precocemente, a cirurgia é o tratamento ideal. Estamos a falar com cancros com tumores localizados: quando é apenas um nódulo no pulmão sem qualquer doença mais avançada, nomeadamente metástases – que já são sinais de doença mais avançada. Nós cirurgicamente conseguimos retirar não só o nódulo do pulmão, mas também o lobo pulmonar. Como o pulmão está dividido em vários lobos, nós conseguimos tirar o lobo afetado e retirar alguns gânglios, que é por onde a doença se vai espalhar. Depois da cirurgia os doentes ficam em vigilância.

Nos doentes com doença avançada, portanto, que têm metástases à distância ou lesões que já não são ressecáveis, o tratamento clássico para estes doentes era fazer quimioterapia (quem não estivesse em condições é fazer tratamento de suporte, paliativo). Nos últimos anos foram desenvolvidos mais tratamentos para essa doença avançada, nomeadamente terapêuticas dirigidas, e mais recentemente a imunoterapia.

A imunoterapia tem inúmeras vantagens. É uma arma diferente que, em vez de atuar no tumor, atua no nosso sistema imunitário de forma a melhorá-lo e a dar-lhe informações de onde atacar, permitindo assim ter menos efeitos secundários da quimioterapia. Por outro lado, é um tratamento que permite aumentar drasticamente a sobrevida dos doentes, que tinham uma sobrevivência estimada de 11 meses, e que agora duram até aos três anos, ou mais

No caso da cirurgia torácica, dentro destes 20% dos pacientes que são detetados em estadio precoce, quais são os fatores que fazem com que alguém não se qualifique para a cirurgia?

Uma coisa que digo aos doentes é que há tratar a doença, e depois há tratar o doente. Podemos estar perante um nódulo pulmonar pequeno, de 2cm ou 1cm, que pode ser ressecável, mas se o doente tiver outras comorbilidades como uma doença cardíaca, ou uma função pulmonar abaixo da adequada não adianta fazer a cirurgia. Se eu retirar o lobo pulmonar a um doente e ele a seguir não conseguir respirar, a cirurgia torna-se completamente inútil. Ele tem que ter condições físicas e funcionais para ser submetido a cirurgia, e a maioria reúne-as. São poucos os doentes que chegam à consulta sem as condições reunidas. Especialmente agora, com a cirurgia minimamente invasiva cada vez agredimos menos os doentes e conseguimos recrutar mais doentes para essa cirurgia.

E quais é que são os riscos para um paciente, no caso da cirurgia torácica. 

Riscos existem sempre. Existem os riscos anestésicos, como em qualquer outra cirurgia. Em relação ao procedimento cirúrgico, novamente, interessa saber escolher bem os doentes que têm capacidade para aguentar a cirurgia. Isto está relativamente determinado em guidelines europeias e internacionais, mas claro que existe sempre uma pequena área cinzenta que depende da observação do cirurgião. Mas hoje em dia temos que perceber que os cuidados de que dispomos não são os mesmos de há 20 anos. Nessa altura, não só o procedimento era muito mais invasivo, como os cuidados no pré e pós-operatório eram muito menos refinados do que hoje. Também aí temos melhores condições e permite-nos selecionar doentes em pior estado.

Quanto ao pós-operatório, o facto de removermos uma parte do pulmão não traz grandes mudanças. Nós retiramos lobos pulmonares: à direita o corpo humano tem três e à esquerda dois. Estando o cancro localizado em qualquer um dos lobos, nós retiramo-lo. As outras partes vão acabar por insuflar, um pouco como se fosse um balão que enche um pouco mais para preencher o espaço vazio na caixa torácica. Sabendo de antemão a capacidade torácica de um doente já conseguimos prever como é que vai respirar sem aquela parte do pulmão, e este é um fator decisivo para realizar a cirurgia.

O principal problema é mesmo este, e temos que perceber que os doentes com cancro do pulmão são maioritariamente fumadores, logo estes doentes têm os pulmões gastos e um número residual vai ter o pulmão tão danificado devido ao fumo que torna impossível a operação.

Dando um passo atrás, o tabaco é claramente a principal causa de cancro do pulmão. Mas o que pode levar alguém que não é fumador a contrair cancro do pulmão?

Esta é uma questão pertinente, mas creio que temos que nos focar no tabaco primeiro. Portanto, 80% dos casos de cancro do pulmão advém do tabaco. Utopicamente, se toda a gente deixasse de fumar, de um momento para o outro desaparecia 80% do cancro do pulmão. Mas cada vez temos mais casos em ex-fumadores, e menos em fumadores. Quem tem cancro do pulmão não é quem fumar hoje, é quem fuma há 20 ou 10 anos – são estes os pacientes que estamos a apanhar agora. Isso percebe-se até com as curvas dos géneros, em que o cancro do pulmão nos homens tem vindo a aumentar e o das mulheres a estabilizar, porque, historicamente, elas começaram a fumar mais tarde. Então repercute-se hoje o que acontecia há 20 ou 30 anos atrás. Se hoje fizermos campanhas antitabaco, só vamos conseguir ver os resultados daqui a 10 ou 20 anos.

Quanto aos outros 20%, estes têm razões variadas, muitas delas que nós desconhecemos. A poluição aérea, a poluição industrial, fumadores passivos, exposição a rádon, amianto, e muitas outras substâncias que ainda não sabemos. Existe também alguma associação aos genes e à predisposição hereditária, mas isso não está ainda muito aprofundado e tem pouco interesse na prática clínica.

Então, é ainda pelo tabaco que passa a prevenção do cancro do pulmão.

Sem dúvida. Se conseguimos perceber qual é o principal fator de risco (que já sabemos qual é), temos que o parar. Não vai acontecer de um momento para o outro, mas tentamos reduzir. É o passo essencial, e a seguir há que diagnosticar o mais cedo possível. Ao diagnosticar mais cedo, permite-nos tratar mais cedo e livrar-nos da doença mais cedo. E são estas as três etapas do cancro do pulmão: prevenir, diagnosticar e tratar, sendo que o tempo é um fator chave. Uma vez diagnosticado o cancro, que convém que seja o mais cedo possível, convém tratá-lo o mais cedo possível. Não adianta ficar à espera um ou dois meses pela cirurgia ou pela quimioterapia. E isto é o que se passa no dia a dia: quando recebo um paciente eu deveria operá-lo no próprio dia, o no dia a seguir, e não dali por duas semanas. A minha preocupação é que quando chegarmos aos rastreios não sejamos rápidos o suficiente para lidar com o aumento de pacientes diagnosticados. Se hoje demoram um mês a fazer um PET, há que reduzir para 15 dias, 10 dias… o mais rápido possível. Nos privados o processo é todo muito mais rápido.

Fala-se do constante avanço das técnicas de cirurgia e nas melhorias diárias dos cuidados de saúde. No caso da cirurgia torácica, em que mencionou já melhorias nos resultados ao longo dos anos, como é que se tem dado esta evolução?

Em Portugal, desde 2012 ou 2013 que se mudaram completamente as abordagens da cirurgia. Portanto, enquanto até essa altura quase toda a cirurgia se fazia pelas tais toracotomias – grandes incisões no tórax, em que era preciso afastar as costelas -, os doentes ficavam muito tempo internados, com muitas dores e demoravam muito tempo a retomar a vida normal. A partir desse ano começou a ser introduzida em Portugal a cirurgia não-invasiva. É o mesmo procedimento mas por incisões mais pequenas, até 5cm, onde não se afasta costelas e conseguimos fazer a mesma coisa. Temos uma câmara, instrumentos especializados, máquinas de sutura automática também desenvolvidas para estas cirurgias, e os resultados – só pela mudança de abordagem – são de menos dor, menos tempo de internamento e uma recuperação muito melhor, com uma dinâmica do tórax muito próxima do normal que lhes permite regressar à atividade normal no espaço de 2 a 3 semanas, e sem a dor crónica que ficava muitas vezes das incisões grandes.

E qual é o próximo desenvolvimento? Como cirurgião, o que sente que falta melhorar?

Este passo na cirurgia torácica prova que estivemos, no campo da cirurgia torácica, sempre um passo atrás. Por exemplo, na cirurgia abdominal já se faz muita coisa por endoscopia ou laparoscopia desde há muitos anos. Mas esta é a evolução natural da cirurgia, que historicamente sempre foi muito agressiva e tem corrido tendencialmente para ser menos agressiva.

Neste momento reduzimos as incisões, reduzimos as dores dos doentes… O futuro será continuar a fazer cirurgias cada vez mais pequenas (até com ajuda de cirurgia robótica, por exemplo), mas também alterar algumas das coisas que fazemos dentro do tórax. Disse-lhe inicialmente que a cirurgia primordial do cancro pulmonar envolve retirar aquele lobo afetado, mas cada vez conseguimos aliar as técnicas menos invasivas a procedimentos cada vez mais complexos. Devemos no futuro conseguir poupar cada vez mais pulmão, retirando apenas segmentos, e também conseguir abordar doentes com a doença um pouco mais avançada, em que seja necessário fazer procedimentos um pouco mais complexos.

A taxa de sobrevivência para além dos cinco anos é de apenas 15%. É possível alguém com cancro do pulmão pensar numa vida longa sem a doença?

Sim. Esses 15% englobam todos os doentes. Estamos a falar de doentes que têm nódulos de 1cm e de doentes com múltipla metastização pelo pulmão inteiro. A sobrevivência dos doentes está diretamente relacionada com o estado em que são diagnosticados e tratados. Alguém que tem um nódulo de 1cm e que seja removido cirurgicamente, vai ter uma taxa de sobrevivência de 95% e, apesar da vigilância, terá uma longevidade não muito diferente de alguém que nunca teve cancro.

Mas mesmo nos estados avançados: em nível 4 e com uma doença já metastizada, agora temos imunoterapia que estende de 11 meses de esperança de vida para 3 anos, e com tendência a aumentar graças ao constante desenvolvimento de novos fármacos.

A tendência é tornar o cancro do pulmão mais avançado numa doença que se possa controlar durante muitos anos. Quase equivalente ao que fazemos com a diabetes. Promover a continuação da vida, e com qualidade de vida.

HN/ João Daniel Ruas Marques

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