Dra. Lívia Sousa
Neurologista e Chefe do Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Lesões imunomediadas do Sistema Nervoso Central e Periférico: complexidades e obstáculos do diagnóstico diferencial

25/08/2020 | Consultório

Na última década temos assistido a um grande desenvolvimento do conhecimento das doenças imunomediadas do Sistema Nervoso, e em particular da Esclerose Múltipla. Rapidamente se tornou claro que a autêntica avalanche de conhecimento refletida no desenvolvimento de muitos novos fármacos para a Esclerose Múltipla, se iria repercutir no igual desenvolvimento do conhecimento a respeito das doenças imunomediadas do Sistema Nervoso Periférico, já que estes dois campos do saber partilham um problema comum: a desregulação do sistema imunológico, que em alguns doentes atinge o Sistema Nervoso Central e noutros o Sistema Nervoso Periférico.

Sobre as diferentes patologias imunomediadas do Sistema Nervoso Central e do Sistema Nervoso Periférico, ocorre em ambas o aparecimento de sintomas e sinais de défice neurológico de instalação aguda ou subaguda ou crónica com episódios de agudização, que frequentemente são acompanhados de défices motores ou sensitivos, envolvimento ocular, visão dupla, parésia dos músculos da mímica, ou ainda disfagia ou disartria.

Perante um doente com este tipo de queixas, cabe ao neurologista efetuar uma avaliação clínica e um exame neurológico cuidado no sentido de determinar quais os sistemas envolvidos. Aqui será necessário ajuizar o local ou locais de lesão músculo, placa neuromuscular, nervo, raízes, vias longas (sinais piramidais ou nível de sensibilidades), esfíncteres, envolvimento de nervos cranianos, bem como alterações da vigília, da cognição ou comportamentais.

A partir da conjugação de vários sinais, é-nos possível efetuar um diagnóstico topográfico. No caso das lesões relativas ao Sistema Nervoso Periférico, são sinais de envolvimento periférico a atrofia muscular, a hiporreflexia, hipotonia, alteração das sensibilidades em meia e luva ou ainda as fasciculações. Já ao nível do Sistema Nervoso Central, são sinais de lesão central (medular ou cerebral) a hiperreflexia, a espasticidade, o nível único de alteração de sensibilidades, as alterações do equilíbrio e todas as que envolvem as funções nervosas superiores.

Uma vez estabelecido o local plausível de lesão, este será confirmado pelos meios complementares disponíveis, com mais relevância para a Ressonância Magnética no caso do Sistema Nervoso Central, e dos estudos neurofisiológicos para as lesões do Sistema Nervoso Periférico.

Já após ser confirmada a existência de lesão ou disfunção estrutural, segue-se a marcha diagnóstica em função do local ou locais de lesão com recurso principal aos múltiplos estudos serológicos e do líquido cefalorraquidiano que o clínico poderá dispor. É sobre este exercício do diagnóstico diferencial das diferentes patologias do Sistema Nervoso Central e do Sistema Nervoso Períferico que me gostaria de focar.
No caso do Sistema Nervoso Central, e em particular da Esclerose Múltipla, é apresentado um amplo espectro de diagnósticos diferenciais, e não é raro que, no caso desta apresentação ser de uma mielite cervical alta com envolvimento agudo da via piramidal, o diagnóstico diferencial não seja efetuado com a Síndrome de Guillain-Barré, que cursa com tetraparésia e hiporreflexia. Também a diplopia pode ser um sintoma de envolvimento do tronco cerebral no caso da Esclerose Múltipla, mas pode ainda ser uma forma de apresentação de uma doença da placa neuromuscular, como a miastenia. Na realidade, o diagnóstico diferencial da Esclerose Múltipla é riquíssimo, e segundo a literatura envolve cerca de 100 entidades clínicas diferentes.

Contudo, nem sempre os meios complementares de diagnóstico acompanham em todos os locais o avanço da ciência, cabendo aos clínicos o papel de pressionar as entidades competentes para que os recursos sejam disponibilizados. Em muitos casos, o diagnóstico diferencial é complexo e consome não só recursos como tempo, e para um tratamento efetivo do doente é necessário o acesso do doente de forma rápida a serviços diferenciados, bem como rapidez na execução dos estudos designadamente imagiológicos e neurofisiológicos, o que infelizmente nem sempre acontece no nosso país.

Neste avanço, as Neurociências têm tido uma evolução muito marcada nas últimas décadas, e felizmente há atualmente uma grande divulgação científica, sendo que Portugal tem estado em rede com os centros internacionais, designadamente os europeus na investigação básica, translacional e clínica. A título de exemplo, confirmo que vários centros portugueses têm participado nos ensaios clínicos da maioria dos novos fármacos que têm sido aprovados para as doenças imunomediadas, o que num futuro próximo irá representar uma evolução significativa de diversas doenças crónicas e atualmente sem cura.

Além da investigação, destaco ainda a importância de garantir a contínua partilha do conhecimento e prática clíinica a nível nacional. É nesse sentido que os responsáveis das áreas de doenças desmielizantes do Sistema Nervoso Central do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra vão organizar, em colaboração com a Biogen, o 4º Curso de Neuroimunologia, que nesta edição aborda o diagnóstico diferencial das diferentes patologias imunomediadas do Sistema Nervoso Central e do Sistema Nervoso Periférico.

 

Share This