“Todos sabemos bem a importância da diabetes, obesidade, doenças reumatismais, doenças oncológicas, etc. mas nenhuma delas se aproxima da importância que tem a hipertensão arterial na saúde das populações”, refere o autor deste artigo, Mário Espiga de Macedo, especialista em Medicina Interna e Cardiologia, Hospital Lusíadas Porto.

As diferentes questões solicitadas pelo HealthNews acerca da evolução dos conhecimentos sobre hipertensão arterial (HTA) e risco cardiovascular global (RCVG) em Portugal, são da máxima oportunidade e um estímulo para que em 2021 seja feita uma revisão (embora não exaustiva) dos conhecimentos que temos baseados em alguns dos estudos epidemiológicos, principalmente sobre a hipertensão arterial em Portugal, e que foram sendo realizados nos últimos anos. Na sua grande maioria, foram liderados por mim enquanto consultor para as Doenças Cardiovasculares (DCV)  da DGS, e igualmente como elemento de todos os Alto Comissariados da Saúde, e nos últimos anos como membro da equipa do Programa Nacional para as Doenças CerebroCardiovasculares (PNDCCV).

Não será demais voltar a lembrar que as DCV continuam a ser a principal e primeira causa de morte na grande maioria dos países a nível mundial, isto apesar dos grandes avanços que têm existido no tratamento e prevenção das mesmas. Se o conceito de fator de risco CV se mantém até aos dias de hoje, cada vez mais e na prática clínica diária utilizamos o conceito de risco cardiovascular global, fazendo uma avaliação e tratamento personalizados de cada doente, de acordo com todos os seus fatores de risco. Melhoramos deste modo a qualidade, objetividade e eficácia do tratamento e, assim, evitamos a ocorrência precoce de doenças cardiovasculares. O que foi afirmado obriga a olhar para cada fator de risco existente com a ponderação que a sua grandeza obriga.

Mas vamos falar de HTA em Portugal, e devemos recordar que vários dos principais líderes de opinião mundiais continuam a dizer e a escrever que a hipertensão arterial continua a ser, em todo o mundo, o principal e mais importante fator de risco das doenças cardiovasculares, e que se queremos melhorar a sua prevalência e morbimortalidade temos que ser muito mais interventivos e vigilantes no seu tratamento e prevenção.

Em 2005 foi publicado o Estudo PAP, primeiro estudo nacional sobre HTA, que  revelou ser a prevalência da HTA em Portugal de 42,1%, com um conhecimento de 45,7%. Entre os hipertensos, 38,9% estavam tratados e dos doente que afirmavam tomar a medicação, 28,9% estavam controlados (mas na população em geral este valor descia para 11,2%). Neste estudo não foi realizada a análise de RCVG, mas somente a prevalência de obesidade e excesso de peso na população. Mas foi da máxima importância reconhecer a grande variação de dados nas 5 NUTs (ARS) em que foi fragmentada a análise dos dados. Como exemplo, encontrou-se uma diferença de prevalência da HTA de cerca de 12% entre o Alentejo e o Norte. Este estudo, que cumpriu as regras cientificamente indispensáveis, e por isso mesmo teve representatividade da realidade da população adulta portuguesa, foi deste então uma referência nacional. Obrigou as sociedades científicas e os médicos em geral a repensar se deveria haver uma melhor estratégia no tratamento da HTA  em Portugal. A sua apresentação em numerosas reuniões e congressos científicos um pouco por todo o país permitiu, além da discussão dos seus resultados, o aparecimento de variadíssimas sugestões de novas estratégias na abordagem e tratamento populacional da HTA.

Na continuação do meu trabalho na DGS e no PNDCCV, foi publicado em 2011 um segundo estudo, orientado com a mesma metodologia do estudo PAP, embora com uma amostra mais pequena, mas estatisticamente representativa da população portuguesa, incluindo os Açores e a Madeira.  Neste estudo, os dados obtidos mostraram uma melhoria significativa em relação a 2005. Assim, a prevalência encontrada foi de 42,9%, com um conhecimento de 61%, tratamento de 57,9% e controlo da HTA de 35%. Resultados que embora longe do ideal, mostram que houve alguma consequência dos alertas que foram sendo lançados nas populações e na classe médica, isto apesar da prevalência ser semelhante, tal como o controlo da HTA.  Uma questão foi sendo sempre levantada nas discussões sobre estes estudos: seriam os seus resultados, embora com uma amostra estatisticamente representativa da nossa população, a imagem mais fiel da população portuguesa?

Em virtude destas dúvidas e com a melhoria dos registos informáticos realizados pela Medicina Geral e Familiar, começamos, com o apoio dos SPMS, a fazer a extração dos dados  registados de toda a população portuguesa que frequentava as unidades de saúde.  Foi uma tarefa hercúlea, já que recolhemos os dados de cerca de 9 milhões de portugueses com idade superior a 18 anos. Não nos limitamos aos registos das variáveis antropométricas (obesidade) e da PA, mas também sobre os dados de glicemia e dos lípidos, bem como a história da existência de antecedentes de doenças cardiovasculares e, por fim, da medicação anti-hipertensora e antidislipidémica. Desde logo, e na análise do dados, constatamos a existência de registos errados ou mal registados, o que fez que os mesmos fossem retirados da base de dados. Os valores encontrados para a prevalência foram de 26,9% e um controlo de 35,6%, sendo a prevalência francamente inferior ao que já tinha sido observado anteriormente, e o controlo praticamente igual. Teve muito interesse a comparação de valores encontrados nas diferentes ARS. Assim, o Norte foi a região com menor prevalência de HTA, mas o melhor controlo; pelo contrário, o Algarve tinha a prevalência mais elevada, mas com um controlo francamente mau. A diversidade de valores percentuais encontrados para estas variáveis e nos diferentes ACeS do país revelaram uma diversidade de percentagens que deve ser salientada. Este facto só revela a grande assimetria populacional encontrada e sem uma zona preferencial, o que significa que a população do país não deve ser tomada como um todo mas atender à sua diversidade quando for altura de tomar decisões nos planos de saúde. De referir que neste estudo também foi analisada a população com diabetes e com e sem HTA, cuja prevalência não pode ser menosprezada, já que cerca de 24% dos hipertensos tinham diabetes.

Também ficamos a conhecer o perfil de prescrição dos colegas de MGF, e como esperado, foram os medicamentos que interferem com o sistema renina-angiotensina os mais prescritos e com uma diferença muito significativa para os outros grupos farmacológicos.

De referir que em 2012 foi publicado o estudo PHYSA, promovido pela Sociedade Portuguesa de Hipertensão Arterial, e neste a prevalência da HTA entre nós foi de 42,1%, igual ao estudo PAP, mas havia cerca de 74,9% dos hipertensos tratados e 42,6% controlados.

Em 2017/2018 e tendo no PNDCCV um novo colega com elevado conhecimento em informática, tentamos iniciar novamente um estudo, abrangendo nessa fase todas a unidades de saúde da ARS Norte. De igual modo e com nova tecnologia, realizamos a extração de dados dos utentes de todas as unidades de saúde desta região, entre os anos 2008 e 2018, e dados referentes a todos os fatores de risco cardiovasculares, resultados analíticos e medicação realizada por cada doente. A unidade de estudo foram as unidades de saúde a nível concelhio e posteriormente os ACeS e zonas urbanas e rurais. Desde logo e em relação à HTA, diabetes e dislipidemia, e risco cardiovascular global, foi possível fazer “Trends” e observar o comportamento ao longo dos 10 anos do registo.  Por outro lado, optamos pelo estudo a nível concelhio e nos diferentes ACeS. De uma forma global, os valores encontrados para a prevalência e controlo da HTA foram melhores dos apresentados até agora. Mas conforme a análise de dados evoluía, tornou-se evidente a grande assimetria de valores das variáveis estudadas (HTA, diabetes, lípidos, RCVG, obesidade e insuficiência renal), assimetria que por vezes mostrava diferenças de prevalência e controlo deveras significativas, revelando que as populações a nível concelhio poderiam ser diferentes entre si. Por outro lado, ao mapear todos os dados dos concelhos e ACeS, era possível distinguir de forma muito evidente as zonas ditas rurais em comparação com as urbanas, ou melhor, as zonas costeiras das zonas do interior. Estas distinção baseava-se numa prevalência muito mais elevada, de uma forma geral, da HTA, diabetes, colesterol e obesidade, insuficiência renal crónica e RCVG, e também com um mau controlo nas zonas rurais quando comparadas com as zonas urbanas. Mas olhando para o mapa da zona Norte, também chamava a atenção para, na mesma zona rural ou urbana, a existência de concelhos com resultados muito maus ou muito bons, ao contrário do que acontecia no concelho vizinho. A pergunta desde logo colocada por nós, era se estas assimetrias se deviam à existência de populações teoricamente diferentes, pelo menos no cumprimento das ordens de tratamento, ou se pelo contrário, seria o tipo de intervenção das equipas médicas que contribuíam para essa grande variação. Estes concelhos são candidatos a um estudo mais pormenorizado da sua população, no sentido de encontrar a(s) justificação(ões) para tamanha discrepância.

Finalmente, em 2020, foi publicado o estudo e_Cor, realizado pelo INSA, que embora dirigido para o estudo das dislipidemias, estudou também a HTA, obesidade, etc. E mais uma vez, a prevalência de HTA encontrada foi de 43,1%, em tudo sobreponível ao encontrado nos estudos anteriores. Mas, pelo contrário, o conhecimento foi de 62,8% , medicados estavam 69,9% e controlados 32,1% , mas medicados controlados eram 45,9%. De salientar a melhoria dos doentes tratados e controlados.

Por último, uma referência ao estudo PRECISE, em que os hipertensos tratados em alguns centros de saúde foram estudados em relação à existência  de mais fatores de risco. O estudo encontrou que os doentes hipertensos e de uma forma global, 81,7%, apresentavam três ou mais fatores de risco cardiovasculares, o que só vem confirmar o que foi dito anteriormente: cada vez mais se devem avaliar os doentes sob a perspetiva do RCVG.

Depois de termos dado uma perspetiva de como evoluiu entre nós a HTA e outros fatores de risco nos últimos anos, podemos afirmar que em relação ao parâmetros clássicos houve uma melhoria na grande maioria deles, mas longe de valores ideais. Por isso mesmo, a mensagem da importância da avaliação e adequado tratamento da HTA mantém-se presente. Mas hoje em dia, é consensual que na estratégia para conseguir melhorar os índices clássicos, é preciso envolver não só os doentes e os seus médicos mas também outros profissionais de saúde, tais como enfermeiros e psicólogos e ainda a sociedade civil, como juntas de freguesia, câmaras municipais, e outros, no sentido de se conseguir um melhor acompanhamento do doente. Todos sabemos que o segredo de um bom controlo da HTA, e de outros fatores de risco, passa por uma boa aderência e persistência ao tratamento quer farmacológico, quer da modificação do estilo de vida. Ora isto só se consegue para a grande maioria dos doentes se fizermos um bom acompanhamento dos mesmos, relembrando ao doente, por telefonemas ou outros meios tecnológicos, que não pode deixar de cumprir as recomendações recebidas. Lembrar também que cada vez mais a medição da PA em casa é uma boa estratégia, completada com meios tecnológicos que, além de medir a PA, transmitem essa informação para a unidade de saúde, onde a mesma é vista. Se houver motivo, poderá ser ajustada a medicação ou realizada uma teleconsulta.

Infelizmente, nunca foi possível convencer os responsáveis pela saúde em Portugal, para a real importância de investir tempo e profissionais em estratégias universais na melhoria da HTA e outros fatores de risco CV. Todos sabemos bem a importância da diabetes, obesidade, doenças reumatismais, doenças oncológicas, etc, mas nenhuma delas se aproxima da importância que tem a hipertensão arterial na saúde das populações, e nos custos para a saúde do seu mau tratamento. Relembro alguma das consequências da HTA, mal conhecida e tratada, como são o acidente vascular cerebral, a insuficiência cardíaca, a fibrilação auricular, a doença renal crónica, as alterações cognitivas precoces, etc.

Por isso, termino lembrando a quem me está a ler, a importância gritante que tem a HTA nas populações, quando mal conhecida, e pior tratada e controlada, e aos mais responsáveis pela saúde em Portugal, as assimetrias existentes na nossa população, que deverão ser lembradas quando decidimos por estratégias de saúde.

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