As guidelines, ou recomendações, na hipertensão arterial têm tido uma forte evolução – ou não fosse a hipertensão arterial o mais importante fator de risco cardiovascular.  Apesar de inicialmente só se privilegiar o uso de comprimidos de combinação (comprimidos que combinam mais de um princípio ativo) desde há relativamente pouco tempo (antes estavam reservados para casos mais graves, i.e., valores mais elevados de pressão arterial), as últimas recomendações mudaram esta visão.

Assim, as recomendações americanas de 2017, propõem alvos mais baixos a atingir pelos hipertensos, definindo mesmo o limiar de hipertensão para 130/80 mmHg, em vez dos sacrossantos 140/ 90 mmHg. Avançam, consequentemente, desde o início com o uso privilegiado de comprimidos de combinação. As guidelines seguintes, nomeadamente da Sociedade Europeia de Hipertensão, mantém a definição de hipertensão arterial no valores “clássicos” de 140-90 mmHg, mas procurando alvos mais baixos (de 130-80 mmHg). Recomendações subsequentes, nomeadamente da Sociedade Internacional de Hipertensão e da “World Healt Organization” (WHO), reforçam os mesmo princípios.

As vantagens mais reconhecidas destes “polifármacos” são claramente o melhor controlo da pressão arterial, a maior adesão à terapêutica e, até mesmo, a capacidade de redução dos efeitos acessórios – já que em monoterapia o incremento da dose, pode potenciar o efeito acessório do fármaco em causa.

As recomendações europeias – analisadas pelo trabalho alemão em causa – reforçam que a monoterapia (comprimidos com apenas um princípio ativo) deve ser reservada para doentes com risco cardiovascular baixo e/ou idosos com elevado índice de fragilidade.

Ora, de acordo com o estudo de Mahfoud e colaboradores, verificamos que, na Alemanha, as prescrições para o uso de fármacos de combinação continuam baixas (tendo mesmo reduzido). Mais ainda, as combinações usadas incluem frequentemente hidroclrotiazida (HTZ), que de acordo com as recomendações deverá ser substituída por outros diuréticos, conhecidos como “tiazida-like” (nomeadamente clortalidona ou indapamida).  

Existindo já no mercado europeu uma pletora destes fármacos de combinação, para uso na hipertensão, o estudo sob comentário é preocupante sob três prismas: (1) o putativo desconhecimento das guidelines por parte da comunidade médica; (2) o risco cardiovascular acrescido, pelo não cumprimento destas recomendações (admitindo-se um menor atingimento dos alvos terapêuticos), e, por fim, (3) a provável inércia médica associável aos dois pontos anteriores.

Aquele último ponto, na minha opinião, pode ser condicionado não apenas pela eventual desvalorização das recomendações por parte da comunidade médica (de que em análise sumária poderíamos suspeitar), mas, isso sim, pode constituir um sinal dos tempos, em que a relação médico-doente (da qual depende muito a adesão terapêutica nas doenças crónicas como a hipertensão) é muitas vezes prejudicada por consultas curtas e excesso de trabalho. Tenho como certo que este será um problema entre nós.

Um novo estudo alemão mostra que os medicamentos de associação fixa continuam a ser pouco prescritos para o tratamento da hipertensão. De acordo com o atual presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão estes dados podem ser explicados por várias razões, das quais se destacam o potencial desconhecimento das guidelines europeias para o tratamento da HTA e, nalguns casos, por motivos culturais. Luís Bronze destaca que estes fármacos permitem um melhor controlo da doença, especialmente promovendo a adesão à terapêutica. Em Portugal, estima-se que 40% da população adulta sofra de hipertensão arterial.

HealthNews (HN) – Um estudo realizado na Alemanha revela que apenas 10,9% dos doentes com hipertensão são medicados com associações fixas de medicamentos hipertensivos. Como interpreta este resultado à luz das guidelines de 2018 da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Hipertensão?

Luís Bronze (LB) – O uso deste tipo de fármacos não é muito antigo. Inicialmente a utilização de medicamentos de combinação fixa, com vários princípios ativos, era reservado a doentes graves. Provavelmente é um fator cultural que ainda não impactou na maior parte da comunidade médica. Por outro lado, alguns médicos preferem dosear um fármaco isoladamente para tentar controlar a pressão arterial. Na minha opinião, há ainda muito caminho a percorrer na disseminação precisa do conhecimento das guidelines europeias e internacionais, no que ao tratamento da hipertensão arterial diz respeito. Este é também um dos grandes objetivos da Sociedade Portuguesa de Hipertensão.

HN – Estamos realmente perante uma situação de “inércia das guidelines”, como o próprio nome do estudo indica?

LB – Não é “inércia das guidelines“, é alguma “inércia médica”. No entanto, essa “inércia” pode ser explicável por outros fatores, para além do desconhecimento dos médicos, como é o caso dos hábitos culturais e pela exigência que é imposta aos próprios médicos. Isto é, numa época em que os médicos têm pouco tempo para cada doente e admitindo-se que a adesão à terapêutica depende em grande medida da relação médico-doente, percebe-se que no tempo das “consultas rápidas”, haverá mais dificuldades no cumprimento das guidelines.

HN – Os valores deste estudo alemão podem ser extrapolados para a realidade portuguesa ou, pelo contrário, os médicos e os pacientes hipertensos portugueses aderiram significativamente a esta recomendação para a utilização de associações fixas de medicamentos?

LB – Essa é a “the million dollar question”… Acho que se fizéssemos tudo com a mesma metodologia em Portugal, provavelmente os números seriam semelhantes. E porquê? Precisamente pelo que atrás foi explicado, a mensagem relativa ás guidelines não é assim tão fácil de passar, exigindo formação contínua . Por outro lado, a inércia médica, como atrás se definiu, depende da relação médico-doente e os médicos, especialmente os médicos de família, têm estado assoberbados. Por outro lado, sendo, cerca de 40% dos adultos hipertensos, tornando a  a hipertensão é o fator de risco mais importante no que diz respeito à doença cardiovascular, fica sempre muito trabalho por fazer.

HN – Quais os casos em que as associações fixas não estão indicadas? Os doentes idosos ou doentes considerados de baixo risco cardiovascular?

LB – Doentes de baixo risco podem não precisar da terapêutica de combinação. Por outro lado, alguns doentes idosos podem também não precisarei. Um hipertenso  pode ter 80 anos e estar saudável ou pode 80 anos e ter muita incapacidade. Há que verificar a “fragilidade” de cada idoso. Se a pessoa é frágil, provavelmente um comprimido de combinação pode não ser benéfico.

HN – Quais as vantagens das associações fixas de medicamentos hipertensivos para todos os outros doentes, nomeadamente de alto e muito alto risco cardiovascular?

LB – Os fármacos de combinação permitem chegar aos valores alvo, que são relativamente baixos (130-80 mmHg, na maior parte dos casos) diminuindo o risco de eventos cardiovasculares a longo prazo. Portanto, as guidelines não devem ser vistas como apenas indicações para controlar os números da pressão arterial, mas como forma de manter os valores normais para que o doente tenha uma vida mais longa e reduza o risco de eventos agudos.

HN – De que modo a associação fixa de medicamentos hipertensivos pode contribuir para melhorar a adesão dos doentes à terapêutica e, no limite, evitar os eventos cardiovasculares?

LB – Há muitos estudos que provam que estes fármacos melhoram a adesão terapêutica… É, naturalmente, mais fácil que o doente tome um único comprimido, do que vários em separado. Portanto, considero, que as  objeções que ainda se colocam aos comprimidos de combinação de vários princípios ativos, não farão muito sentido.. De facto, os efeitos acessórios até melhoram relativamente ao uso de fármacos de princípio ativo único, pois podem usar-se dosagens mais baixas, essas sim, promovendo a adesão à terapêutica e reduzindo a inércia médica.

Entrevista de Vaishaly Camões

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