A osteoporose e as quedas tornam os nossos idosos especialmente vulneráveis às fraturas osteoporóticas. Sofia Duque, especialista em Medicina Interna no Hospital Cuf Descobertas e coordenadora do Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, fala das estratégias necessárias para abordar este problema, propondo uma mudança de paradigma na avaliação do risco de quedas em pessoas com mais de 75  anos: o tempo urge; todos estão em perigo!

HealthNews (HN) – Do ponto de vista epidemiológico e clínico, as fraturas osteoporóticas mais importantes são as fraturas vertebrais, da extremidade proximal do fémur e radio distal? 

Sofia Duque (SD) – É verdade, estes são os três tipos de fraturas osteoporóticas mais importantes nos idosos, por serem as mais frequentes. Mas além de serem as mais frequentes, diria que a sua importância clínica reside essencialmente nas complicações inerentes às fraturas, como a dor e incapacidade funcional, e no facto de ocorrerem sem ser necessário um trauma valorizável. Basta um trauma de baixa energia. 

HN – Dessa forma, as atividades quotidianas e os pequenos traumas podem provocar pequenas fraturas?

SD – Sim, e isso é preocupante. As pessoas idosas com osteoporose apresentam grande vulnerabilidade para a ocorrência de fraturas de fragilidade, ou seja, provocadas por traumas de baixa energia. É por isso que a incidência de fraturas é muito superior nesta faixa etária. A fratura da extremidade proximal do fémur é a mais frequente, seguida da fratura da coluna vertebral e da radio distal. A idade média das pessoas com fratura da extremidade proximal do fémur é superior a 80 anos. Este pico de incidência nas pessoas mais idosas está também relacionado com as quedas (cerca de 85% dos casos). E por isso, nesta faixa etária é fundamental prevenir ou tratar a osteoporose e prevenir as quedas, uma das principais síndromes geriátricas.

HN – Enquanto coordenadora do Núcleo de Estudos de Geriatria (NEGERMI) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), como avalia a situação e o impacto da doença nos nossos maiores?

SD – As quedas e as fraturas osteoporóticas podem ter um impacto clínico devastador nas pessoas mais velhas quer a curto, quer a médio e longo prazo. 

No curto prazo, causam dor aguda e comprometem a autonomia nas atividades de vida diária, podendo levar a dependência de terceiros. As pessoas idosas já têm vários fatores que podem levar à perda de autonomia e dependência, pelo que deve haver um esforço importante para prevenir tanto as quedas como as fraturas. Isso é fundamental para conseguir o envelhecimento saudável e ativo que todos desejamos. 

Algumas fraturas, como é o caso da fratura da extremidade proximal do fémur, pode implicar hospitalização e, na maior parte dos casos, tratamento cirúrgico. Existem várias complicações médicas que podem decorrer da própria fratura e do internamento que, em conjunto, podem conduzir à dependência funcional crónica e irreversível, à institucionalização e, nalguns casos, à morte. Cerca de 30% das pessoas idosas com uma fratura proximal do fémur têm uma grande probabilidade de morrer no ano seguinte e, em especial, nos primeiros três meses. Os estudos demonstram que apenas 15% dessas pessoas irão recuperar a capacidade funcional prévia.

No que diz respeito às fraturas vertebrais, normalmente estão associadas a dor intensa que condiciona a mobilidade, a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia e têm um impacto psicológico e social muito importante. Podem associar-se a insónia, anorexia, incontinência de esfíncteres funcional, depressão… no fundo, instala-se um ciclo vicioso de síndromes geriátricas, sendo que frequentemente a fratura vertebral original não é diagnosticada ou tratada.   

Por último, as fraturas radiais, embora relacionadas com a osteoporose, acontecem normalmente em pessoas mais ativas e menos frágeis. No imediato, provocam dor e limitação funcional, com impacto nas tarefas do dia-a-dia mas, felizmente, têm melhor prognóstico. 

HN – O isolamento e a falta de exercício físico durante a pandemia vieram piorar a situação?

SD – A maior parte das pessoas acabou por estar muito confinada em casa ou nas instituições e isso teve repercussões que, infelizmente, neste momento já podemos nalguns casos considerar irreversíveis. Levou a uma marcada diminuição da atividade física e isso tem um impacto direto sobre o osso.

Por outro lado, a diminuição da atividade física também conduz à diminuição da força e da massa muscular. Isto compromete o equilíbrio, a flexibilidade e a agilidade física, o que aumenta o risco de quedas.

Além disso, o confinamento traduziu-se numa menor exposição solar, o que agrava a deficiência de vitamina D, um problema instalado na população idosa em Portugal, até pelas nossas características genéticas. 

Confinamento, descondicionamento físico, défice de vitamina D, compromisso da massa óssea e muscular… significam um osso mais frágil e o aumento de quedas. É a tempestade perfeita!

HN – Nestas idades, como se podem prevenir os eventos major? Qual deve ser a abordagem dos médicos, nomeadamente de Medicina Geral e Familiar e de Medicina Interna, na prevenção das fraturas?

SD – Vamos ter que prevenir a osteoporose e, por outro, a ocorrência de quedas. E, antes de tratar, é fundamental rastrear e diagnosticar. Ora, os dados mostram claramente que a doença está subdiagnosticada e, em consequência, subtratada. 

Considero que deveria existir uma implementação mais sistemática do rastreio e do diagnóstico da osteoporose nestas faixas etárias, aplicando o FRAX, com ou sem associação de densitometria óssea. 

A avaliação do risco de quedas é outro ponto essencial. Mas, na faixa mais idosa, proponho quebrar um pouco o paradigma atual, como já fazem os britânicos para os idosos internados. De acordo com a minha experiência, devemos passar a olhar para as pessoas com mais de 75 anos como tendo, na generalidade, um elevado risco de quedas. Se tomarmos esta premissa como válida, automaticamente será mais natural implementar intervenções multifatoriais de prevenção. 

A queda, enquanto síndrome geriátrica, não resulta de um único fator. Temos de olhar para todas as direções e todos os fatores que podem levar à sua ocorrência e pôr em marcha intervenções muito diferentes, todas complementares. Por exemplo: exercício físico, tratamento da osteoporose, suplementação de vitamina D, revisão muito criteriosa dos medicamentos, ter em conta a saúde cardiovascular (em particular o tratamento da hipotensão ortostástica e problemas da frequência e do ritmo cardíaco), as alterações da visão e do sistema vestibular que comprometem o equilíbrio, corrigir problemas nutricionais que podem estar associados a uma má saúde óssea e muscular e olhar para o ambiente onde a pessoa vive, retirando todos os possíveis obstáculos que possam dificultar a sua mobilidade e precipitar as quedas.

Sendo a queda tão multifatorial, é muito fácil que uma pessoa idosa tenha algum destes problemas que, na verdade, merece ser corrigido. Em vez de nos focarmos no risco, provavelmente será melhor assumir que a pessoa idosa tem um risco e partir para a ação. Esta é uma mudança de paradigma defendida pelos ingleses para os idosos internados e as próprias guidelines do NICE mostram que esta avaliação do risco não faz sentido. 

HN – Em termos de tratamento, quais são as opções terapêuticas disponíveis em Portugal? O que as distingue?

SD – Existem medidas farmacológicas e não farmacológicas importantes. Não devemos ignorar que, a nível de atividade física, se recomenda exercício com carga, como exercícios com pesos, idealmente acompanhados por profissional; mas as caminhadas podem ser uma boa alternativa; ao nível das intervenções nutricionais, assegurar o aporte de vitamina D, cálcio e proteínas.

Quanto aos medicamentos, a primeira linha e mais facilmente acessíveis são os bifosfonatos, quer sejam orais (semanais ou mensais) ou por via endovenosa.

Os principais efeitos secundários dos bifosfonatos orais nesta população idosa surgem a nível gastrointestinal alto, mas a sua toma correcta e as formulações mensais permitem limitar a sua gravidade. O compromisso da função renal, em a particular quando a TFG é inferior a 35 mL/min, contra-indica o seu udo. Neste último caso, o denosumab passa a ser uma alternativa eficaz em termos de prevenção de fraturas de fragilidade. 

HN – Quais as estratégias possíveis para minimizar possíveis efeitos secundários nesta faixa etária?

SD – Uma das nossas primeiras intervenções será proceder à educação das pessoas sobre como tomar corretamente os medicamentos. Para minimizar possíveis efeitos secundários gastrointestinais dos bifosfonatos, terão de ser cumpridas algumas premissas: tomar o medicamento em jejum (meia hora antes do pequeno-almoço), não se deitarem nesse intervalo de tempo, e ingerirem o comprimido com um grande copo de água. 

Apesar de ser só uma vez por semana, esta rotina poderá não ser possível de seguir, o que inevitavelmente terá implicações ao nível da adesão ao tratamento, sobretudo em pessoas com dificuldade para manter o equilíbrio do tronco ou com algum défice cognitivo, pela dificuldade de integrar toda esta informação. Mas as formulações mensais tornam este problema mais limitado no tempo, podendo ser uma boa alternativa.

A osteoporose é uma doença silenciosa. Temos de estar atentos ao seu diagnóstico e tratamento para evitar que a fratura aconteça. E sensibilizar as pessoas idosas para os riscos e importância do tratamento. Acredito que isso aumenta a adesão à terapêutica.