01/08/2022 | Consultório

Considerações gerais sobre infeções do trato urinário

Catarina Peixinho
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Pedro Hispano

A infeção do trato urinário (ITU) é uma das infeções bacterianas mais incidentes no adulto, com elevados custos para a sociedade. Considera-se infeção urinária, a presença de bactérias que promovem doença em qualquer parte do sistema urinário (rins, ureteres, bexiga), com exceção da uretra, que poderá ser colonizada com flora normal, como os lactobacilos e as neisserias não patogénicas.

Os microrganismos podem chegar ao aparelho urinário por via hematogénea ou linfática, mas a via habitual é a ascendente, com origem no reservatório intestinal. Assim se explica que os agentes mais frequentes sejam Enterobacteriaceae como a Escherichia coli (70% a 90%), Proteus mirabilis ou Klebsiella spp. Outros agentes gram-positivos como Staphylococcus saprophyticus e Enterococcus faecalis são responsáveis pelas restantes infeções. As mulheres apresentam uma prevalência maior, principalmente devido a fatores fisiológicos, como a maior proximidade da uretra feminina ao ânus e o facto de ser uma uretra muito mais curta do que a masculina.

Em mulheres jovens, os maiores fatores de risco para cistite são atividade sexual recente ou frequente, uso frequente de espermicida nonoxinol-9 (presente em alguns preservativos) e antecedente de ITU. Outros fatores que aumentam o risco de ITU são as alterações na flora vaginal devido à gravidez ou menopausa, uso de antibióticos, alterações no esvaziamento vesical e problemas estruturais no trato urinário.

Nos períodos mais quentes, como no verão, as ITU parecem ser mais frequentes, sendo a principal causa desta associação a desidratação (suor e respiração), em que a desidratação não é compensada devidamente pela maior ingestão de líquidos, o que gera menor produção de urina (e mais concentrada). Para além disso, denota-se um aumento da humidade na região íntima durante o verão (transpiração, uso de biquínis), que fomenta uma maior proliferação de microrganismos. A hidratação (2L água/dia), os hábitos de higiene durante as micções, bem como micções mais frequentes, o trânsito gastrointestinal regularizado e a preferência pela utilização de roupa íntima de algodão parecem ajudar na prevenção das ITUs.

É difícil determinar em Portugal a incidência real da ITU adquirida na comunidade.  As ITUs apresentam uma elevada incidência nas mulheres e estima-se que 50-60% apresentará, pelo menos, um episódio ao longo da sua vida. O pico de incidência de infeções não complicadas do trato urinário baixo em mulheres observa-se entre os 18 e os 30 anos, coincidindo com a idade de máxima atividade sexual na mulher e idade fértil. Torna-se mais difícil estimar o número de infeções urinárias em mulheres em fase de pós-menopausa. Calcula-se que aos 70 anos, 15% das mulheres apresentem bacteriúria assintomática, número que aumenta para 30-40% em mulheres hospitalizadas/instituições de geriatria e praticamente para os 100% em portadoras de sonda urinária permanente.

A história clínica é o instrumento mais importante para se fazer o diagnóstico de cistite aguda não complicada e deve ser apoiada por um exame objetivo orientado, podendo associar-se a uma análise de urina (tira-teste, urocultura). A intensidade e prevalência de sintomas poderão variar entre os indivíduos, mas a maioria das ITU que ocorre na comunidade são cistites não complicadas, ou seja, limitadas ao trato urinário inferior, tendo como sintomas principais a disúria, polaquiúria, dor suprapúbica e hematúria.

Ainda que as cistites apresentem um quadro clínico ligeiro, com baixo risco de complicações, está indicada a antibioterapia, por se associar a maior sucesso clínico e microbiológico, quando comparada com placebo.  A diferenciação entre cistite complicada e não complicada é vital devido aos aspetos relacionados com a evolução clínica e a escolha e duração da antibioterapia. As recomendações terapêuticas nas ITU, e em particular nas ITU não complicadas, preveem que esta antibioterapia seja empírica.

Nos últimos anos em Portugal, a E. coli tem mostrado elevada resistência às quinolonas e ao cotrimoxazol, o que provavelmente se deve ao elevado consumo destes antibióticos nas últimas décadas. A fosfomicina e a nitrofurantoína, têm sido os antibióticos recomendados como primeira linha no tratamento de cistites não complicadas, revelando um elevado perfil de sensibilidade por parte da E. coli. Nos últimos anos, observamos um interesse crescente em métodos alternativos de prevenção de ITUs. Alternativas ao uso de antibióticos, tais como o consumo de cranberry, D-manose, e o uso de probióticos contendo lactobacilos podem ser tentadas, mas a evidência acerca da eficácia das mesmas é inconsistente. Por outro lado, o uso do OM-89 (vacina capsular oral composta por fragmentos de 18 estirpes de E. coli) como imunoestimulante é mais eficaz que o placebo e comprovadamente reduz recorrências, sendo uma boa estratégia em pacientes com ITUs recorrentes por E.coli que não desejam utilizar antibióticos, ou quando os mesmos não forem eficazes.

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