A Sustentabilidade e Financiamento do SNS – A Saúde no Estado de Mercado Social

António Alvim
Médico de Família

 No comunicado do Observatório da Despesa em Saúde da Nova SBE com análise à proposta do Orçamento do 2023 lê-se:

O Orçamento de Estado (OE) para 2023 coloca o peso da despesa em saúde, no conjunto das despesas públicas, no valor mais alto da última década. Porém, conclui o Observatório da Despesa em Saúde da Nova SBE, grande parte deste esforço está associado a efeitos preço, não se antecipando um aumento significativo da capacidade de prestação de cuidados de saúde.

.…Pela análise global do documento, os investigadores da Nova SBE, apontam três principais riscos. Em primeiro lugar, a dotação prevista para as despesas com pessoal parece não ser realista face ao histórico de evolução, bem como face à evolução expectável dos salários dos trabalhadores da saúde e restante administração pública. Em segundo lugar, a dotação para aquisição de bens e serviços não aumenta acima da inflação, exigindo um controlo apertado da despesa para evitar derrapagens. Em terceiro lugar, e em sentido contrário, o forte aumento previsto na despesa de capital pode não vir a ser executado. Tal como em anos anteriores, existe uma grande dificuldade na execução da despesa de capital, ficando uma larga parte da mesma por materializar.
Assim, o ano de 2023 exigirá uma gestão apertada do orçamento para a saúde. Não é expectável que o reforço previsto se traduza num alívio significativo para as equipas de gestão. Pelo contrário, o histórico de execução faz antecipar crescentes dificuldades no controlo da despesa com pessoal e com bens e serviços. 

 Ou seja, o aumento para o funcionamento não chega e vai-se traduzir em pior acessibilidade e pior qualidade dos serviços. Onde existe aumento, no investimento, será só para inglês ver, pois não será executado, destina-se a ser cativado, como tem sempre acontecido todos os anos nos governos de António Costa

Isto explica necessidade incontornável de tornar o financiamento da Saúde independente do Orçamento do Estado, pois só assim será possível mais dinheiro para a saúde do que aquele que o Orçamento do Estado pode dar- aumentos anuais pouco superiores à inflação; e explica como o atual modelo de financiamento da Saúde tem como consequência inevitável a suborçamentação e o subfinanciamento. Basta vermos quanto cresceu o mercado de telemóveis e de informática nos últimos anos. Ora a Saúde faz apelo a todas as novas tecnologias e todos os anos aparecem novos meios de diagnóstico e terapêutica!

O aumento de esperança de vida, um sucesso do nosso desenvolvimento e da nossa Saúde, levou a um contínuo aumento da população com mais de 65 anos e é a partir desta idade que se começa e facto a gastar em Cuidados de Saúde com a inúmeras doenças degenerativas e doenças oncológicas.

Novas doenças, novos tratamentos e novas tecnologias de diagnóstico e terapêutica…

Tentar conter os dinheiros da saúde dentro dos limites espartanos do OE será tão inviável como deter a subida da maré com um murinho de areia. Trucidar um Ministro pelo aumento das despesas nos dias pares e nos dias ímpares exigir-lhe que o SNS assuma mais prestações e remunere melhor os profissionais é a hipocrisia instalada. Mudar de ministro cada dois anos é a melhor forma de tudo continuar na mesma e assim o País tem caminhado alegremente para o precipício e a capacidade de resposta do SNS cada vez se degrada mais, como é cada vez mais público e notório. E se não está pior é porque cada vez mais portugueses recorrem a um florescente (pudera) Sistema Privado.

A solução de um orçamento plurianual,  que várias pessoas têm defendido, como por exemplo Adalberto Campo Fernandes e Fernando Araújo no livro “Saúde em Portugal, -Pensar o Futuro” (2022) e se defende no livro da Sedes” (2022) , não acrescenta um euro ao financiamento, pelo que não passa de uma falácia para fugir ao encarar de frente a questão da Sustentabilidade da Saúde e o seu Financiamento.

Assim, numa altura em que se abre o processo de Revisão Constitucional importa refletir como garantir o direito à Saúde nela consagrado. Sem prejuízo de poder ser melhorado, até para evitar conflitos constitucionais futuros, o problema não está no artigo 64 , mas de leituras erradas do mesmo e sobretudo a interpretação que dele se faz na Lei de Bases da Saúde redigida em tempos de geringonça social estatista

A sustentabilidade da Saúde passa por três vetores:

Diminuição das necessidades – Através da prevenção e da modificação de hábitos: diminuindo os nocivos e estimulando os que promovem melhor saúde (embora este efeito seja limitado porque leva ao aumento da esperança de vida -que se saúda- e com este a um aumento de doenças degenerativas crónicas e de doenças neoplásicas de elevados custos.)

Eficiência – Fazer mais e melhor com o mesmo dinheiro

Adequação do Financiamento – Não se faz omeletas sem ovos. É assim preciso encontrar uma forma de financiamento que em cada momento se adeque às necessidades, mas sem que isso traga aumento dos encargos do Orçamento de Estado.

I Diminuição das necessidades – Através da prevenção e da modificação de hábitos: diminuindo os nocivos e estimulando os que promovem melhor saúde

 A aposta nos Cuidados de Saúde Primários é a única que a prazo pode garantir a sustentabilidade de um Sistema de Saúde. Por três ordens de fatores:

– Porque acompanhar um doente em cuidados de saúde primários é muito mais barato que tratá-lo em ambiente hospitalar.

– Porque um doente bem acompanhado pode diminuir muito os riscos de sofrer de doenças ou pelo menos atrasá-las, e às suas complicações, de forma que necessitará de menos tratamentos e menos internamentos e durante menos anos. Um seguimento continuado e de acesso fácil permite o diagnóstico atempado e o respetivo o tratamento antes que evolua para situações mais graves

-Porque é no ambiente de cuidados de saúde primários que se pode incutir hábitos saudáveis desde criança, hábitos saudáveis que evitarão ou retardarão doenças

A aposta nas USFs, Unidades de Saúde Familiares compostas por equipas de médicos, enfermeiros e secretariado clínico, algo que em livro “A Reforma da Saúde – A Saúde no Estado de Mercado social” defendi em 2002, foi assim uma medida positiva do governo Socialista em 2006 e a continuar. As USFs trouxerem consigo também um elemento que eu já referira no meu livro em 2002, que é o da Contratualização baseada em resultados e não apenas em número de consultas. Apesar de muitos erros iniciais, que têm vindo a ser corrigidos, a contratualização é estrategicamente fundamental tendo em vista a prevenção e a prazo melhor saúde e menos custos com a saúde. Deverá a mesma passar a garantir um tempo de espera por uma consulta de até 5 dias uteis e as situações agudas no próprio dia.

A década que agora se inicia será uma década de renovação quase total dos médicos de Família. Que se aproveite a energia da nova geração para fazer agulha para um sistema convencionado/contratualizado e assim generalizar totalmente o sistema de USFs. O Modelo C, em que as USFs passam a ser propriedade dos profissionais, ou integralmente geridas por eles, será a solução mais adequada quer pela energia resultante da desfuncionalização dos médicos de família, quer por um significativo aumento de eficiência e melhoria da acessibilidade e relacionamento, quer porque permite fechar inúmeros serviços burocráticos de administração e apoio.

 A integração da comunicação dos vários sistemas informáticos, já hoje tecnicamente possível, permitindo que todos os intervenientes tenham acesso ao processo clínico do doente, salvaguardas as questões de confidencialidade, será um elemento estruturante.

 A estratégia de aposta de cuidados de saúde primários deve ser amparada por medidas de Saúde Pública visando a sensibilização para a implementação de hábitos saudáveis, como o de andar a pé, e o abandono de hábitos nocivos. Ex. As campanhas antitabágicas e pela diminuição de sal e açúcar

 II- Eficiência – Fazer mais e melhor com o mesmo dinheiro

 É preciso ir ao fundo da questão e tirar as consequências de que o Estado é ineficiente na administração e na prestação.

Assim a única forma dos contribuintes não terem de pagar a ineficiência é o Estado sair da prestação direta passando a ter um papel enzimático na concertação de um sistema de saúde autorregulado.

Mas que fique muito claro que quando se fala em privatizar não se fala em acabar com o SNS, mas sim transformá-lo numa rede de instituições (a privatizar ou concessionar gradualmente) convencionadas com um Seguro de Social de Saúde, de natureza pública (elemento estratégico essencial), que manterão as mesmas características de acesso universal e gratuito e que ficam obrigadas a regras de qualidade e de oferta de serviços devidamente organizados e estruturados. Fala-se de desestatizar o SNS, não de liberalizar a Saúde.

Aquilo que já hoje acontece com os exames complementares, análises, exames radiológicos, por exemplo, realizados por prestadores privados em concorrência, convencionados com o SNS e de acesso gratuito é exemplo do que se defende

Aquilo que se pretende é por um lado livrar o Estado (os contribuintes) dos custos de ineficiência – só se paga o que é feito – e por outro, criando um ambiente de Liberdade de Escolha e de competição, melhorar muito a dinâmica dos prestadores e em consequência a acessibilidade e a qualidade.

Repare-se que a liberdade de escolha dentro do SNS, uma das pouquíssimas reformas no governo socialistas de António Costa teve como consequência o entupimento dos hospitais de referência, sem que estes tivessem como se adaptar ao aumento da procura nem que disto resulte aumento do input de verbas. Em consequência o aumento das listas de espera. Pelo contrário, num ambiente desestatizado, com liberdade das escolha e competição, uma Unidade que vê a sua procura subir, vê nisto não uma fatalidade, mas uma oportunidade de mais negócio e adapta-se contratando mais pessoal e aumentando as suas instalações se necessário. Ser mais acessível e ter mais qualidade são vantagens competitivas que beneficiam os utentes.

Aliás foi um governo Socialista que pôs em prática a introdução dos Privados nos hospitais do SNS, com os Hospitais Pareceria Publico Privado (Hospitais de Braga, Cascais, Loures, Vila Franca de Xira) os quais deram excelente conta do recado revelando as avaliações boa qualidade, boa acessibilidade e maior eficiência. Os maus resultados da reintegração destas unidades na Administração Pública estão à vista.

Os atuais prestadores privados deverão ser convidados a integrar esta rede desde que também eles assumam os padrões de estrutura, organização e qualidade requeridos. Ou seja, pretende-se um SNS assente numa forte Rede Convencionada, com uma Tabela Social Concertada, de acesso universal, virada para servir as aspirações e necessidades da Classe Média. Contratualização “esclarecida” será a chave para garantir melhor saúde e mais eficiência.

A integração da comunicação dos vários sistemas informáticos, já hoje tecnicamente possível, permitindo que todos os intervenientes, estejam ou não na rede do SNS, tenham acesso ao processo clínico do doente, salvaguardas as questões de confidencialidade, será um importante elemento de eficiência pelo que aumenta de conhecimento sobre o utente e pelo que evita de duplicação de exames.

III Adequação do Financiamento

A evolução para um sistema convencionado só será possível se os prestadores confiarem na existência de um Pagador que consiga pagar a tempo e horas um preço justo. Ou seja, confiarem que o Pagador consegue em cada momento as receitas necessárias para pagar a prestação efetuada.

 1.Como arranjar mais dinheiro para a saúde.

Uma vez que se revela muito difícil, se não mesmo impossível, ao Orçamento, suportar o crescimento da Saúde, há que encontrar outras formas de satisfazer a demanda e em simultâneo minorar a tendência de crescimento da despesa através da criação de mecanismos de autorregulação, com eficácia real, que comprometa todos os intervenientes. Mas mais cedo ou mais tarde não existe outra solução de que fazer apelo ao contributo para a saúde por parte dos interessados, os cidadãos.

Pensa-se mesmo que este tema, acompanhado das questões relativas à organização e financiamento de outros bens sociais como o apoio à terceira idade, à educação, à habitação e aos transportes deverá ser um dos temas de fundo de forma a se construir uma doutrina coerente, justa, social e politicamente viável que seja o paradigma do Estado Social que todos pretendemos.

Defende-se por um lado a liberdade de iniciativa e a liberdade de escolha, valores liberais a serem temperados por valores sociais como universalidade de acesso, preçários sociais concertados e solidariedade no financiamento: O Estado de Mercado Social, virado para a classe média, que deve ser o apanágio da Social-Democracia do século XXI.

2.Quem Paga?

 Paga quem pode ou o pagam todos e o Estado ajuda quem não pode?

A justiça social realiza-se no momento em que se pagam impostos. De facto, é neste momento que os cidadãos contribuem para o bem comum em função das suas capacidades.

Deste princípio resultam dois imperativos, inultrapassáveis:

  • O Estado deve ser eficaz no combate à evasão fiscal, promovendo a noção moral do dever de se cumprirem as obrigações fiscais (contrariando a perceção que estava generalizada de que constitui dever de todo o contribuinte fugir ao fisco e que só os parvos o não faziam). Qualquer medida que vise este fim só dará fruto se sustentada no apoio social nascido da perceção de que o poder executivo faz bom uso do dinheiro pago pelos contribuintes e que todos os cidadãos podem aceder, de igual modo, ao bem público.
  • . Que é assim inconstitucional, injusta, contraproducente e perversa, a máxima “os ricos que paguem a crise”, subjacente ao pensamento imediatista de que quem tem maiores rendimentos deverá pagar mais, e “a pronto”, no momento de utilização. Inconstitucional porque afeta o direito democrático de igualdade dos cidadãos no acesso aos serviços públicos. Injusta, porque esquece que são estes contribuintes que mais contribuem para o financiamento do sistema; contraproducente porque estimula a doutrina do “dever de fugir ao fisco”; perversa porque, a ser implementada, tenderá a que aqueles que pagarem no momento de o acesso serem atendidos mais rapidamente e melhor do que os outros; perigosa porque é um estímulo a quem pode optar por alternativas privadas, retirando assim aos serviços públicos quem tem poder e capacidade de exigência.

Deduz-se então que, a pagar, deverão ser todos? Sim!

Significa isto que muitos serão excluídos, por não terem capacidade financeira para acederem aos serviços? Não! Já que é função atribuída democraticamente pelos cidadãos ao Estado, quer em nome do humanismo que nos caracteriza, quer em nome da coesão e paz social, o garantir o princípio da Solidariedade.

Caberá ao Estado, no exercício do dever de solidariedade, substituir-se seletivamente, no todo ou em parte, no pagamento das despesas sociais, designadamente na Saúde, em função das capacidades financeiras dos cidadãos, através do recurso ao Orçamento de Estado para o sector. Orçamento este que passa a estar todo disponível para este efeito pois as Unidades do SNS passarão a ser financiadas pelo Instituto de Seguro Social de Saúde, que será quem recebe o dinheiro

 4.Como e quando se paga?

 Pagamento direto ou indireto?

Se se está de acordo em que todos devem pagar e o estado deve ajudar gradativa e seletivamente quem não pode (o que embora tendo o mesmo resultado é muito diferente do dizer que uns devem pagar mais do que outros) já se discorda que na Saúde o pagamento deva ser na altura da prestação.

Paga-se diretamente quando se está doente e se recorrem aos serviços de saúde, ou num sistema do tipo mutualista em que todos contribuem para um fundo universal, (seguro social de saúde?) que depois os substitui no pagamento das despesas que e quando se revelarem necessárias?

Esta é a outra questão fundamental para o sucesso político e social da Reforma do Financiamento da Saúde.

Ainda que várias personalidades no PSD tenham defendido que quem tem posses deve pagar no SNS sempre que a este recorra, em função das suas capacidades económicas, a opção pelo pagamento no ato é errada e politicamente inexequível, podendo mesmo ditar a sua inaplicação. Isto pelas seguintes razões:

  1. Uma das características mais marcantes dos pós 25 de Abril é a de que as necessidades de saúde não podem constituir fonte de insegurança financeira das famílias. Mesmo os cidadãos agrupados nas chamadas classes “média” e “média alta” certamente sentirão dificuldades em fazer face a despesas de saúde originadas por algumas doenças graves ou crónicas. Perdeu-se, em definitivo, o antigo hábito de aforrar para a doença. Por outro lado, não faz qualquer sentido que quando as pessoas se encontram doentes e debilitadas é que tenham que suportar os custos da doença.
  2.  Se nas unidades de saúde houver doentes que representem “cash” no imediato, a tendência será para que estes sejam primeiro e melhor atendidos. Passaremos a ter doentes de primeira (os ricos) e de segunda (os outros)
  3. É muito provável que “os ricos”, uma vez condicionado o seu acesso aos serviços públicos ao pagamento integral e “a pronto” das prestações, tendam a optar pelo recurso a instituições privadas de saúde, deixando assim de contribuir para o financiamento do SNS. Deste modo, assistiremos a uma melhoria das instituições privadas (para os ricos) e a uma degradação das instituições públicas (para os outros) agravada, aliás, pelo desaparecimento da procura com capacidade social/política de exigência
  4. Levará a que os cidadãos andem publicamente “etiquetados” em função do seu nível de rendimentos.
  5. Levará a um difícil – e provavelmente perdedor – debate sobre a constitucionalidade do pagamento no acesso aos cuidados de saúde no SNS.
  6.  Finalmente, serão muito complicados de aplicar na prática os mecanismos de pagamento diferenciado.

 

Deste modo, defende-se a opção por um financiamento, não sustentado na doença e no acesso direto aos cuidados, mas no pagamento de uma taxa mutual para saúde. O valor dessa taxa será encontrado dividindo o orçamento estimado para o SNS pelo número de cidadãos. O Estado usará a fatia do orçamento que atualmente gasta no SNS na comparticipação gradativa da mutualidade que cada cidadão tem que pagar em função das capacidades sócio económicas das famílias

Note-se que no acesso se mantém a gratuitidade (sem prejuízo de eventuais taxas moderadoras) uma vez que quem paga é o Seguro Social de Saúde, o que evita as questões constitucionais.

As várias instituições do SNS passam a ser financiadas através da faturação dos serviços que prestam e não por dotações orçamentais baseadas no histórico, como até aqui, o que só por si será um forte estímulo a uma melhor eficiência. Deverão ser encontradas as melhores soluções técnicas num ambiente de contratualização esclarecida.

 5º Mecanismo de Cobrança

O mecanismo de cobrança da taxa mutualista do Seguro Social e a determinação do apoio do Estado terá de ser, por razões pragmáticas de eficácia e de economia, o IRS, pois este permite, automaticamente, avaliar o rendimento da família e fazer a cobrança da taxa de saúde deduzida automaticamente da comparticipação do Estado em função do escalão determinado. Isto sem qualquer custo administrativo ou outro. Bastará uma simples alteração ao programa informático de cálculo do IRS!

Se é verdade que alguns que fogem ao fisco serão injustamente beneficiados temos que ser pragmáticos porque se ficamos á espera da solução 100% justa, nunca iniciaremos qualquer reforma e o prejuízo será maior.

 6º Viabilidade política da implementação desta medida.

Esta medida, verdadeiro passe social para a saúde, só será possível se a questão for bem-apresentada, sustentada não em pretensas “justiças sociais” populistas, mas num saudável pragmatismo que a aponte como a única solução e fator estruturante de todo o Sistema de Saúde de forma que todos sintam que têm algo a ganhar e que o seu acesso direto e gratuito aos cuidados de saúde não é posto em causa, ou que o equilíbrio do seu orçamento familiar fique de algum modo em perigo.

Assim, por um lado, aqueles que vão passar a pagar, terão que sentir que têm a ganhar com isso. Será importante, por um lado, que a esse esforço corresponda uma melhoria muito significativa da rede do SNS (acesso e qualidade- “a consulta em 5 dias com o médico de família” deve ser bandeira, o Modelo C das USFs permitirá  recorrer a médicos de família reformados ou que estão fora do SNS, conseguindo finalmente dar um MF a todos os portugueses, os hospitais passarão  equacionar as consultas de especialidade com uma fonte de receita e adaptar-se-ão a isso diminuindo os tempos e espera por uma consulta ) e que isso seja apercebido pela população; e que, por outro lado, sintam uma compensação direta imediata, como por exemplo, alargar o direito à comparticipação nos medicamentos receitados por médicos “privados” aos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica. Ou seja, que os médicos fora do SNS possam requisitar analises, rx, etc., comparticipados pelo SNS, conforme já foi, aliás, promessa do PSD.  À Receita Eletrónica disponível a todos os médicos, deve-se juntar a Prescrição Eletrónica de MCDTs.

Numa segunda fase, depois do Sistema SSS/Rede Social do SNS estar a funcionar e ter tido a oportunidade de fidelizar clientes, deve o ISSS comparticipar pelo valor de tabela do SSS quando um utente recorra a um prestador privado. Nesta altura, em que a responsabilidade pelas instituições do SNS já não é do Estado, o SSS pagar a assistência a uma unidade privada da rede Social do SNS ou comparticipar no recurso a um privado fora do SNS será indiferente e até um estímulo a uma competição saudável.)

Será fundamental fazer perceber que a reforma do Financiamento que se propõe não visa só mais dinheiro, mas é ela própria o elemento estratégico da Reforma do Sistema de Saúde, ao possibilitar a passagem segura da rede do SNS a uma rede Convencionada, indutor de melhorias muito significativas, quer na acessibilidade, quer na qualidade, quer na eficiência.

Por outro lado, é necessário garantir que aquilo que se tem a pagar não poderá ser mais do que em média caberá a cada um e que em situação alguma possa prejudicar o equilíbrio do orçamento familiar.

Lembra-se que já hoje os funcionários públicos pagam voluntariamente para a sua saúde e optaram por continuar a descontar 3,5 % do seu vencimento para disporem de uma alternativa mutualista privada. Assim como muitos outros portugueses já pagam seguros de saúde (que até muitas vezes não os cobrem quando estão de facto doentes).

A forma com a questão da Reforma do Financiamento da Saúde for encarada e apresentada, poderá significar a diferença entre paz e satisfação ou desastre eleitoral e sublevação pública.

 

 

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