HealthNews (HN) – O relatório da ANL salienta que 70 a 80% das decisões clínicas dependem de resultados laboratoriais. Perante este dado, como explica que o setor convencionado de análises clínicas e anatomia patológica, que realiza mais de 100 milhões de exames por ano, continue a enfrentar um subfinanciamento crónico, com preços congelados desde 2013?
Nuno Marques (NM) – É realmente paradoxal que um setor tão essencial continue financeiramente negligenciado. Não é o relatório da ANL que o diz, mas sim os estudos internacionais que mostram que cerca de 70% a 80% das decisões clínicas dependem diretamente de resultados laboratoriais, e 95% dos percursos assistenciais envolvem exames de patologia clínica ou anatomia patológica. A rede convencionada de análises clínicas realiza mais de 100 milhões de exames por ano, servindo cerca de 14 milhões de utentes através de 3.300 pontos de acesso em todo o país, o que a torna na maior infraestrutura prestadora de cuidados de saúde em Portugal. Não obstante esta relevância, a tabela de atos convencionados do SNS está congelada desde 2013, sem qualquer atualização positiva, tendo até ocorrido reduções administrativas. Durante este período, os custos subiram drasticamente — a remuneração mínima aumentou 79,4% e a inflação acumulada ultrapassou os 20% — causando uma erosão do valor real dos exames superior a 50%. Em outras palavras, o Estado paga hoje menos de metade, em termos reais, do que pagava há uma década por cada teste diagnóstico.

Este subfinanciamento crónico só se explica por uma disfunção nas políticas de financiamento em saúde. Os valores das convenções são impostos unilateralmente pelo Estado e permanecem desajustados da realidade económica e técnica e encaramos isso como um grave contrassenso: temos um pilar fundamental do sistema de saúde — do qual depende grande parte das decisões médicas e da qualidade dos cuidados — a ser sistematicamente desvalorizado. De acordo com o relatório de monitorização do setor das análises clínicas da ERS de junho de 2024, existiam 3.374 entidades de laboratório licenciadas em 2023, das quais 97,2% do setor privado. Isso evidencia que praticamente toda a capacidade de realização de análises do país assenta em prestadores convencionados privados, o setor é indispensável para o SNS e para os utentes, mas continua-se alegremente a acreditar que não é preciso fazer nada, ano após ano. Há um momento em que, contudo, é preciso alertar que já se está a comprometer o acesso e a disponibilidade dos diagnósticos em Portugal.

HN – O Tribunal de Contas, no seu relatório sobre a resposta à pandemia, destacou o papel essencial dos laboratórios privados/convencionados no aumento da capacidade de testagem para a COVID-19. Que lições devem ser retiradas desta experiência para a política de saúde pública e para a valorização estratégica deste setor no SNS?

NM – A pandemia de COVID-19 foi reveladora do papel insubstituível dos laboratórios convencionados no sistema de saúde. O próprio Tribunal de Contas, no Relatório n.º 17/2023 sobre a resposta à pandemia, evidenciou claramente que o aumento da capacidade nacional de testagem dependeu decisivamente do setor privado convencionado. Apesar de terem sido feitos esforços para reforçar os laboratórios públicos do SNS, foi a integração de novos laboratórios privados na Rede de Diagnóstico que mais contribuiu para expandir a capacidade de testagem para SARS-CoV-2 — esta rede triplicou entre abril de 2020 e janeiro de 2022 (+246%). Os números não deixam dúvida: segundo o TdC, a larga maioria dos testes COVID (74,1%) foi realizada por prestadores privados, contra apenas 21,8% nos públicos. Ou seja, sem os laboratórios convencionados, não teríamos conseguido testar de forma tão massiva e rápida.

As lições para a política de saúde pública são claras. Primeiro, é fundamental integrar estrategicamente esta rede nos planos de resposta a crises sanitárias. A agilidade e capilaridade da rede de laboratórios convencionados provam que o SNS precisa desta colaboração para ser resiliente. Deve haver um planeamento prévio que envolva estes parceiros, assegurando que, em situações de emergência (seja uma pandemia, seja outro surto ou necessidade de rastreio em massa), exista um protocolo célere de mobilização da rede privada. Segundo, a experiência mostrou que investimento em capacidade diagnóstica é investimento em segurança de saúde pública. Valorizar estrategicamente este setor implica reconhecê-lo como parte integrante do sistema. Também implica financiamento adequado — durante a pandemia houve uma canalização emergencial de recursos para testes, mas fora do contexto pandémico é preciso garantir condições para que os laboratórios mantenham infraestrutura e equipas prontas a responder. Em suma, a pandemia demonstrou que a colaboração público-privada nos diagnósticos salva vidas e ganha escala rapidamente. Incorporar esta lição significa reforçar de forma duradoura os laços entre o SNS e a rede convencionada, para que esta última seja verdadeiramente a resposta complementar do SNS e como, aliás, está previsto na Constituição da República Portuguesa.

HN – O estudo do ISEG para a CIP, citado no documento, conclui que o aumento da despesa com Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) se deve exclusivamente ao aumento do número de exames (efeito quantidade), sendo o efeito preço negativo. Como é que a ANL comenta esta conclusão e o que revela sobre a sustentabilidade do setor?

NM – A conclusão do estudo do ISEG para a CIP — de que o aumento da despesa em Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) na última década se deveu ao aumento de volume de exames, enquanto o efeito preço foi negativo — não surpreende a ANL, mas é extremamente reveladora. Em boa verdade, confirma quantitativamente o que temos vindo a alertar: os laboratórios têm realizado muito mais exames para responder às necessidades de uma população mais envelhecida e com mais doenças crónicas, porém sem qualquer valorização da sua atividade. Entre 2015 e 2023 o efeito quantidade foi o único responsável pelo acréscimo de despesa, ao passo que o efeito preço foi negativo. Isto significa que, depois de ajustarmos a inflação, o SNS acabou por gastar menos por exame em 2023 do que gastava em 2015. Aliás, quando deflacionados os valores para preços constantes de 2024, conclui-se que o efeito preço negativo acabou por anular grande parte do efeito quantidade — implicando que a despesa real em MCDT praticamente não aumentou, apesar do aumento de testes realizados.

Do ponto de vista da sustentabilidade do setor, este dado é preocupante. Revela que os laboratórios convencionados têm financiado o aumento da atividade essencialmente à sua custa, ganhando produtividade e eficiência para compensar a estagnação (ou redução) dos preços. Porém, há limites para ganhos de eficiência quando os custos com pessoal, reagentes e tecnologia sobem todos os anos. É um mérito do setor, mas também um sinal de alerta: não é sustentável exigir crescimento contínuo sem contrapartida. Se nada for feito, a capacidade de resposta fica comprometida, pois nenhum sistema aguenta fornecer mais por menos indefinidamente.

Além disso, a manutenção prolongada deste quadro cria um risco estrutural adicional: a concentração empresarial e económica do setor. A pressão financeira crescente tende a afastar os operadores de menor dimensão e a favorecer a consolidação em poucos grupos, com consequências negativas para a diversidade, a cobertura territorial e a concorrência saudável. Tal cenário comprometeria não apenas o equilíbrio económico do setor, mas também o princípio da universalidade e da proximidade no acesso aos cuidados laboratoriais.

HN – O relatório aponta uma disparidade significativa entre os preços praticados pelo SNS e os da ADSE para o mesmo tipo de exames, como a glicemia ou o TSH. Esta situação não cria um sistema de dois escalões no acesso ao diagnóstico? Como é que esta incongruência pode ser resolvida?

NM – A disparidade de preços entre o SNS e a ADSE para os mesmos exames é uma realidade e, do ponto de vista da ANL, profundamente injusta e incongruente. Estamos, de facto, perante um sistema de dois escalões no financiamento do diagnóstico, que é injustificado e insustentável a longo prazo, criando um incentivo perverso ao risco de segmentação, em que a manutenção de uma rede ampla e atualizada para todos os cidadãos fica comprometida, com os utentes do SNS a já não justificar a manutenção de infraestruturas em locais de baixa densidade ou com poucos utentes de subsistemas. É, no fundo, como se o SNS e a ADSE estivessem a atribuir valores distintos à saúde dos cidadãos, o que não devia acontecer.

HN – A ANL alerta que a atual política de preços, com a erosão real superior a 50% desde 2013, coloca em risco a cobertura territorial e a própria existência de muitos laboratórios, sobretudo os de menor dimensão. Que consequências concretas prevê para os utentes do SNS, especialmente no interior do país, se nada for feito?

NM – Os alertas da ANL sobre o risco para a cobertura territorial não são exagero — são uma projeção lógica das tendências atuais. A rede convencionada de laboratórios clínicos foi responsável, historicamente, por levar os cuidados de diagnóstico a todo o país, inclusive onde o SNS não chega com os seus próprios meios. Graças a esta rede, hoje existe proximidade geográfica e acesso universal a exames vitais, mesmo em vilas e concelhos do interior do país. No entanto, se a atual situação se mantiver, muitos laboratórios — especialmente os de menor dimensão, que servem populações mais pequenas — poderão não conseguir manter as portas abertas. Lembremos que 78% das empresas do setor têm menos de 10 trabalhadores, ou seja, são pequenas empresas locais que operam com margens reduzidas.

As implicações para os utentes do SNS são gravíssimas. Se nada for feito e muitos laboratórios do interior encerrarem, os cidadãos dessas regiões enfrentarão maiores distâncias e demoras para realizar análises de rotina ou de monitorização de doenças. Podemos ver devolvido um cenário de deserto de cuidados diagnósticos no interior: utentes obrigados a percorrer dezenas de quilómetros para fazer uma análise de sangue ou entregar uma amostra, com todos os custos e incómodos associados. Isso aumenta as desigualdades regionais e contradiz o princípio da coesão territorial em saúde. Além disso, a perda de capilaridade significa sobrecarregar os laboratórios remanescentes e introduzir atrasos no tempo de resposta. É importante perceber que atrasos ou dificuldade de acesso a análises não são meramente um inconveniente administrativo — podem traduzir-se em diagnóstico tardio de uma complicação, em um ajuste terapêutico que não é feito a tempo, em piores resultados clínicos. Especialmente para os doentes crónicos, muitos deles idosos residentes no interior, ter um laboratório local faz a diferença entre controlar adequadamente a doença ou ser empurrado para urgências e internamentos evitáveis.

Mas note-se que o que se diz não é hipotético: já está a acontecer o afastamento progressivo de prestadores da rede convencionada, com impacto direto na cobertura territorial. O mais recente relatório da Entidade Reguladora da Saúde (junho de 2024) indica que já existem 57 concelhos em Portugal continental (cerca de 20,5% do total) sem qualquer oferta convencionada de análises clínicas. Em alguns casos, o tempo de deslocação até ao concelho com a oferta mais próxima ultrapassa uma hora. Isto é inaceitável num Estado que se quer universal e coeso.

Esta situação resulta, em parte, de políticas erradas de algumas Unidades Locais de Saúde que têm promovido a internalização dos exames laboratoriais, muitas vezes à margem do regime legal das convenções, afastando laboratórios convencionados que durante anos asseguraram o atendimento dos utentes do SNS. O resultado está à vista: perda de capilaridade, utentes com menor acesso, sobretudo no interior, e uma degradação silenciosa da resposta pública. Há decisões que parecem tecnicamente neutras, mas que produzem efeitos devastadores. E há responsáveis por isso.

O setor convencionado tem feito a sua parte, com responsabilidade, com resiliência e com um compromisso constante para com os utentes do SNS, mas não pode continuar a ser tratado como uma peça descartável. Cabe, agora, às autoridades reconhecer que não se pode penalizar quem, todos os dias, assegura o acesso onde mais ele é necessário. Trata-se de acesso a cuidados básicos, de liberdade de escolha e de coesão territorial. Ignorar estes alertas é, no mínimo, irresponsável.

HN – A rede convencionada é descrita como a maior infraestrutura prestadora de cuidados de saúde em Portugal. Para além da atualização dos preços, que outras medidas considera essenciais para modernizar e fortalecer esta rede, garantindo a sua integração futura no SNS?

NM – As tabelas de atos e valores convencionados são unilateral e administrativamente fixadas pelo Estado, pelo que não são preços, pese embora muitas pessoas, até com responsabilidade e o dever de o saberem, desconheçam esse aspeto essencial. Há uma metodologia, legalmente fixada no Decreto-lei n.º 139/2013, que estabelece o regime jurídico das convenções, que deve ser utilizada para fixar tais valores, e que deve assentar em três parâmetros para a valorização dos valores convencionados, a saber, eficiência, qualidade e atratividade para a rede convencionada. Até hoje, mais de 12 anos volvidos, a metodologia continua por implementar.

É verdade que a rede convencionada representa a maior infraestrutura prestadora de cuidados de saúde do país, com mais de 3.300 pontos de acesso só na área das análises clínicas. E esta capacidade instalada tem de se aproveitada e valorizada pelo Estado: é preciso modernizar a relação com o Estado através de projetos inovadores e instituir um quadro jurídico próprio que reconheça a especificidade e missão pública do setor convencionado.

A ANL apresentou ao Ministério da Saúde o projeto “Laboratório de Serviço”, acompanhado de um Memorando de Entendimento (MoU). Este projeto propõe a criação de uma rede rotativa de laboratórios convencionados a operar em horário alargado, incluindo noites e fins de semana, com foco na proximidade, comodidade e liberdade de escolha para os utentes do SNS. Paralelamente, pode e deve contar-se e privilegiar-se tal rede para a realização de rastreios, tal como urge formalizar a articulação da rede convencionada para atuação e resposta em emergências de saúde pública, preparando-se agora uma futura pandemia.

Por outro lado, é hoje evidente a necessidade de uma Lei do Setor Convencionado, que estabeleça de forma clara os direitos, deveres e mecanismos de articulação entre o Estado e os prestadores convencionados. O setor vive há décadas num limbo jurídico, com base em despachos avulsos e instrumentos administrativos precários, o que dificulta uma integração coerente no sistema de saúde.

A modernização do setor convencionado não exige grandes reformas disruptivas, mas sim coragem política para valorizar o que já funciona e vontade estratégica para institucionalizar a sua contribuição. O que está em causa é garantir que esta rede — que o Estado tantas vezes recorre em momentos de crise — possa ser, também em tempos de normalidade, parte estruturante e respeitada da resposta aos utentes do SNS.

HN – O relatório posiciona as análises clínicas e a anatomia patológica como pilares para o controlo das doenças crónicas que mais afetam os portugueses. Na sua perspetiva, a atual desvalorização do setor é compatível com as prioridades nacionais de saúde que focam a prevenção e o diagnóstico precoce? O que deve mudar na forma como o Estado encara o investimento no diagnóstico?

NM – A situação atual de desvalorização do setor de análises clínicas e anatomia patológica é totalmente incompatível com as prioridades expressas em termos de saúde pública, nomeadamente o foco na prevenção e no diagnóstico precoce. Portugal enfrenta uma carga muito elevada de doenças crónicas: em 2024, 42,3% da população tinha pelo menos uma doença crónica ou prolongada, um dos valores mais altos da UE. As patologias que mais afetam os portugueses — doenças cardiovasculares (25% das mortes), cancros (24%), doenças respiratórias (11%) e diabetes/doenças metabólicas — representam juntas mais de 60% da mortalidade, e todas elas requerem monitorização laboratorial contínua. Os programas nacionais de rastreio (cancro da mama, colo do útero, colonoscopia/POSF) dependem inteiramente de meios laboratoriais para detetar lesões precoces e confirmar diagnósticos por anatomia patológica. Os exames de rotina são, portanto, fundamentais para prevenir, detetar precocemente e para atuar antes que a doença cause danos graves.

Como se refere no relatório da ANL, a manutenção desta política de congelamento traduz uma contradição flagrante entre a retórica de prioridade à prevenção e diagnóstico precoce e a prática orçamental de desvalorização das estruturas que a tornam possível. Ou seja, proclamar em estratégias e planos nacionais que queremos apostar na prevenção, mas simultaneamente manter o financiamento das análises clínicas congelado, é uma incoerência que mina os objetivos de saúde pública.

Entrevista HN/MMM