HN – Como avalia a primeira recomendação da OMS para o uso de medicamentos da classe GLP-1 no tratamento da obesidade, e que impacto prevê que esta orientação tenha na prática clínica em Portugal?

GF – A primeira mensagem importante é esta: a OMS está a dizer ao mundo que a obesidade é uma doença crónica, que merece tratamento médico sério e não apenas conselhos genéricos de “coma menos e mexa-se mais”. A inclusão dos fármacos da classe GLP-1 nas recomendações é o reconhecimento de que o cérebro, as hormonas e o intestino têm um papel fundamental na obesidade e que a força de vontade apenas, não chega. Este é um daqueles momentos que não é apenas um pequeno passo para um Homem, mas um grande salto para a Humanidade.
Em Portugal, o impacto pode ser muito relevante, essencialmente em duas frentes: na vertente clínica, reforça a legitimidade de prescrever estes fármacos para a obesidade, em centros especializados, como parte de um plano integrado e não como “injeções milagrosas”. Já no plano de política de saúde, dá um argumento forte para repensar a comparticipação, o que também foi sugerido pelo recente Percurso de Cuidados Integrados para a Pessoa com Obesidade publicado pela DGS.
O risco é cair no extremo oposto: vender a ideia de que “uma injeção por semana resolve tudo”. Não resolve. Estes medicamentos são uma ferramenta poderosa, mas têm de ser usados no doente certo e na altura certa, sempre integrados num programa de tratamento global.

HN – Tendo em conta a sua experiência clínica e cirúrgica, como é que estes fármacos se articulam com as opções cirúrgicas no tratamento da obesidade mórbida? Devem ser vistos como complementares ou como alternativas?

GF – A experiência clínica e cirúrgica mostra-me que o dilema não é uma escolha entre medicação ou cirurgia, mas sim qual o melhor tratamento ou combinação de tratamentos para cada doente específico.
Em pessoas com obesidade moderada, sem grandes complicações, os análogos do GLP-1 podem ser uma excelente primeira linha ou uma alternativa para quem não reúne critérios, não quer ou não consegue ser operado.
Em doentes com obesidade grave (obesidade grau 2 ou superior), a cirurgia metabólica continua a ser o tratamento com maior eficácia e durabilidade na perda de peso e no controlo de doenças como a diabetes tipo 2, apneia do sono ou hipertensão. Não se trata de duas alternativas de tratamento, mas antes de grupos diversificados de doentes que podem beneficiar de tipos diferentes de tratamento, em várias fases da sua doença.
Num grupo importante de doentes, vejo estes medicamentos como complementares à cirurgia. Antes da cirurgia, podem ser utilizados para uma redução do peso e dos riscos, tornando a intervenção mais segura, por exemplo. E após a cirurgia, podem ajudar a otimizar a perda ou evitar a recuperação de peso e a velha narrativa de “falhou outra vez”.
Mas, acima de tudo, a evidência científica e os resultados conseguidos por estes fármacos, ajudam a quebrar o preconceito relativamente à obesidade. Afinal, se a doença se trata com um fármaco, não é mesmo uma questão de vontade (ou falta dela), nem de preguiça… é uma questão de alterações do metabolismo. E, portanto, temos de questionar as nossas ideias enraizadas sobre o comportamento das pessoas com obesidade.

HN – A OMS sublinha a importância do acesso equitativo e financeiramente suportável a estas terapias. Em Portugal, onde a comparticipação está limitada aos doentes diabéticos, como devemos encarar esta recomendação face à sustentabilidade do SNS e às necessidades reais dos doentes com obesidade?

GF – A recomendação da OMS é clara ao falar em acesso equitativo e financeiramente suportável. Isto coloca Portugal (e todo o mundo, de forma geral) perante um dilema real: como garantir que quem precisa tem acesso, sem rebentar com o orçamento dos sistemas de saúde? A própria OMS sugere que um passo fundamental será assegurar produção suficiente e diminuição dos custos dos fármacos.
Hoje, ao comparticipar estes fármacos apenas em doentes diabéticos, estamos a fazer uma escolha implícita: aceitamos pagar pela complicação (diabetes), mas não pela doença de base (obesidade) que, muitas vezes, a causou. A verdadeira questão não pode ser apenas quanto custa utilizar estes fármacos (ou disponibilizar cirurgias metabólicas), mas é necessário também avaliar a alternativa. Quanto custa tratar as complicações da obesidade? Quanto custa ao SNS tratar os enfartes, AVCs, diabetes ou cancros causados pela obesidade? A obesidade é um dos mais fortes fatores de risco para as doenças que constituem as principais causas de morte no mundo ocidental: as doenças cardiovasculares e o cancro.
Portanto, a alternativa de investir no tratamento da obesidade, não é um estado de saúde perfeito, mas sim a necessidade de tratar as suas complicações. Sustentabilidade não é gastar menos hoje, é investir de forma inteligente para não pagar muito mais amanhã.

HN – As novas diretrizes referem a falta de dados a longo prazo sobre a manutenção e descontinuação destes medicamentos. Na sua opinião, que tipo de estudos são necessários para responder a estas incertezas e como devemos gerir os doentes durante e após o tratamento farmacológico?

GF – Uma parte da honestidade com os doentes passa por dizer isto claramente: sabemos muito sobre o efeito destes medicamentos em 1–2 anos; sabemos muito menos sobre 10, 15 ou 20 anos. Precisamos de ensaios clínicos e registos de longa duração (mais de 10 anos), tal como já temos para a cirurgia metabólica. E precisamos de dados fiáveis acerca da segurança e eficácia a longo prazo. Já sabemos que, nos ensaios clínicos, estes fármacos reduzem o risco de mortalidade e de eventos cardiovasculares, mas precisamos ainda de comprovar isso num cenário do mundo real, onde os fármacos parecem ser menos eficazes do que nos ensaios clínicos.
E necessitamos ainda de saber como manter esta medicação num prazo alargado. Se é sustentável do ponto de vista económico, se se pode reduzir a dose ou interromper o tratamento e em que circunstâncias. Falta-nos também ainda saber ao certo qual a relação complementar entre estes fármacos e a cirurgia.
Em contraponto, e para os casos mais graves da obesidade, temos a cirurgia metabólica, já com estudos com mais de 20 anos de recuo, que comprovam que o tratamento eficaz da obesidade se associa a uma significativa melhoria da qualidade de vida e a uma diminuição global da mortalidade por praticamente todas as causas.
Mas, acima de tudo, isto obriga a que se compreenda uma mensagem muito clara: a obesidade é uma doença crónica e, como tal, vai necessitar de tratamento(s) de forma continuada. Não porque o doente ou o tratamento “falharam”, mas porque a biologia é muito poderosa e a doença progride. Portanto, temos de garantir que o doente tem um seguimento profissional continuado, o necessário apoio nutricional e psicológico e que a sua “estratégia de tratamento” vai sendo reavaliada ao longo do tempo e pode ser necessário prosseguir para outros tratamentos complementares, nomeadamente a cirurgia.

HN – Tem-se verificado escassez destes fármacos devido à procura para perda de peso. Como podemos garantir o acesso prioritário aos doentes diabéticos, sem negligenciar as necessidades dos doentes com obesidade, agora também reconhecidos pela OMS?

GF – A escassez que temos assistido é um sintoma de duas coisas. Em primeiro lugar, das dificuldades de produção, a nível mundial; e, em segundo lugar, da real eficácia desta medicação. Este desequilíbrio entre oferta e procura mantém os preços elevados e a escassez para todos.
É óbvio que é necessário proteger os doentes diabéticos, mas os doentes com obesidade não deixam de ser doentes e todos têm de ser vistos e tratados como tal. Não é por termos doentes com cancro que deixamos de tratar as alergias. Não é por termos doentes com enfartes que deixamos de tratar a hipertensão arterial.
Temos de evitar o sobre-uso, apenas por moda, e garantir, sim, que os doentes com obesidade também têm acesso a tratamentos eficazes.
O mesmo se passa com a disponibilidade de cirurgias. Estima-se que apenas 1% dos doentes com indicação cirúrgica tenha acesso à cirurgia metabólica. E este continua a ser, até agora, o melhor tratamento disponível, sendo mesmo um dos tratamentos médicos mais custo-eficazes (de todos os tratamentos feitos pela medicina moderna). Pelo custo de cerca de dois anos de fármaco, tratamos um doente com uma cirurgia, sem necessidade de manutenção de tratamentos dispendiosos, a longo prazo, e com uma significativa poupança de recursos para os sistemas de saúde.

HN – Como investigador na área da cirurgia metabólica, como vê o potencial destes medicamentos para mudar o paradigma do tratamento da obesidade, e que lugar reserva à cirurgia num futuro onde a farmacologia possa ser mais eficaz e acessível?

GF – Ao contrário do que possa parecer à primeira vista, vejo estes fármacos com muito entusiasmo. Não considero que sejam um “concorrente” à cirurgia. Poderão, sim, ser uma alternativa nos casos menos graves e poderão ser complementares à cirurgia, noutros casos. O futuro será feito de escolhas médicas personalizadas e estes fármacos vão trazer-nos essa possibilidade: de escolher o tratamento mais adequado para cada doente. Da mesma forma que o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas permite adaptar os efeitos à necessidade dos doentes. Mas, acima de tudo, o efeito dos fármacos será fundamental ao nível da mudança de consciência coletiva. Afinal, se esta doença se trata com uma medicação, caem por terra as velhas crenças da preguiça, gula e falta de força de vontade. É desconcertante do ponto de vista social, porque sempre (ou pelo menos nas últimas décadas) associamos a elegância a virtudes morais de moderação e sacrifício. Mas estes fármacos vêm questionar essa visão redutora e demonstrar que é possível controlar a obesidade, não por vontade, mas por regulação das hormonas. E isso faz com que seja intolerável continuar a viver com obesidade.

HN – A OMS defende uma estratégia holística de três pilares, que inclui políticas públicas, deteção precoce e cuidados ao longo da vida. Na sua prática, como integra estes princípios no acompanhamento dos doentes, e de que forma é que a nova recomendação pode reforçar essa abordagem multidisciplinar?

GF – Esta visão da OMS é, particularmente, feliz, porque retira, finalmente, o ónus da culpa do doente. A OMS defende que a obesidade é uma doença social, e apenas uma mudança na sociedade pode resolver a epidemia da obesidade. Ao mesmo tempo que é necessário tratar os doentes com obesidade, é fundamental prevenir a obesidade para gerações futuras e isso só se conseguirá com medidas mais globais, com cidades mais amigáveis e menos sedentárias, com ambientes mais saudáveis, com ritmos de vida menos acelerados e com acesso facilitado a alimentos de melhor qualidade. Para a sociedade, não chega o cirurgião, o médico ou o nutricionista… todos somos importantes.
Para o doente com obesidade clínica, na cirurgia metabólica, o compromisso é para a vida… não apenas para a cirurgia. Integramos diversos profissionais nas equipas multidisciplinares, para dar o melhor apoio possível ao longo do tempo. O doente não acaba na alta hospitalar, a obesidade não se resolve com uma dieta de três meses ou com uma injeção isolada. É uma doença crónica, que exige um longo acompanhamento e acesso a diversas ferramentas, como a prevenção, comportamento, exercício físico, alimentação, fármacos ou cirurgia. Apenas esta visão global e um entendimento da obesidade como verdadeira doença permite que o doente deixe, finalmente, de ser culpado para passar a ser cuidado.