HN – Como define, em termos clínicos e de saúde pública, o problema da não adesão à terapêutica nas doenças cardiovasculares, e que dimensão real assume este fenómeno em Portugal?

RV – A adesão à terapêutica é um pilar fundamental no plano de acompanhamento e seguimento dos doentes. É um fator que envolve o doente no seu próprio tratamento. O doente é livre de decidir tomar a medicação e tomá-la de forma correta e persistente no tempo. A medicação apenas é eficaz se os doentes a tomam. A nível internacional sabe-se que a adesão terapêutica diminui progressivamente após um evento cardiovascular com alguns estudos a mostrarem uma adesão inferior a 50% à terapêutica 6 meses após um enfarte agudo do miocárdio. Em Portugal não existem muitos dados mas existem estudos que apontam para uma taxa de adesão na ordem dos 50%. Em termos de números a não adesão terapêutica é responsável por 9% da doença cardiovascular na europa.

HN – Quais são as principais causas multifatoriais que levam um doente a não aderir corretamente à medicação prescrita, sejam elas relacionadas com a terapêutica, com o doente, com a condição clínica ou com o sistema de saúde?

RV – Na maioria dos casos os doentes reportam o ‘esquecimento’ como a principal causa da má adesão terapêutica, mas existe também o medo dos efeitos secundários, a polimedicação ou questões financeiras. Também é importante que os doentes compreendam o motivo pelo qual a medicação está a ser prescrita, principalmente em doentes assintomáticos, o que é frequente em prevenção primária de doença cardiovascular.

A dificuldade no acesso aos cuidados de saúde pode também contribuir para que os doentes não consigam renovar o receituário de forma atempada. Também se sabe que doentes mais novos, com menor apoio social, com maior número de medicamentos prescritos e com doença psiquiátrica apresentam uma menor adesão terapêutica e são, por isso, aqueles que mais beneficiam da simplificação posológica.

HN – De que forma é que a não adesão, especialmente a medicamentos como as estatinas, os anti-hipertensores ou os antiagregantes, se transforma concretamente num fator de risco maior para eventos cardiovasculares fatais, comparando com outros fatores de risco mais conhecidos do público?

RV – Em prevenção primária, sabemos que a hipertensão arterial e a dislipidemia não controladas, vão, ao longo do tempo, criando uma disfunção vascular, com desenvolvimento de placas de aterosclerose que serão, a longo prazo, responsáveis pelos eventos cardiovasculares. Relativamente à dislipidemia, por exemplo, sabemos que quanto mais tempo uma pessoa está exposta a níveis elevados de colesterol LDL, maior a probabilidade de desenvolvimento de doença aterosclerótica. Por isso é importante que o controlo seja o mais precoce e mais eficaz possível.

Quando falamos de prevenção secundária, ou seja, evitar que um doente tenha um segundo evento cardiovascular como um enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) o controlo dos fatores de risco é essencial. No caso da terapêutica com estatinas, por exemplo, existe um benefício claro na redução do colesterol (mais especificamente do colesterol LDL) para valores inferiores a 55 mg/dL para que o risco de ocorrência de eventos seja o menor possível. Este tipo de alvo terapêutico apenas é possível com medicação eficaz. No caso dos antiagregantes, como a aspirina, está demonstrada a redução de risco de AVC ou EAM em doentes que já tiveram um evento e devem ser tomados de forma contínua caso não exista uma contraindicação clara para fazê-lo. No caso da hipertensão arterial está demonstrado que a pressão arterial elevada é o principal fator de risco para AVC, sendo crucial que os valores tensionais estejam dentro daquele que é o alvo pretendido para cada doente. Isto implica não só que o doente tome a medicação mas também que meça a sua pressão arterial regularmente para avaliar o controlo da mesma e necessidade de ajuste de medicação.

HN – Existem perfis específicos de doentes ou grupos populacionais particularmente vulneráveis a este risco silencioso, e que estratégias podem ser desenhadas para os identificar e intervir de forma precoce?

RV – A hipertensão arterial e a dislipidemia são doenças silenciosas que se instalam de forma insidiosa e cuja primeira manifestação é, muitas vezes, um evento cardiovascular. O foco deve ser o rastreio e prevenção, através de avaliações frequentes da pressão arterial e estudo analítico com perfil lipídico e glicémico. Indivíduos sedentários, com obesidade, fumadores ou com história familiar representam grupos de maior risco em que a vigilância deve ser maior. O recomendado pela sociedade europeia de cardiologia e sociedade europeia de aterosclerose é que todos os indivíduos ‘aparentemente saudáveis’ com mais de 40 anos devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular através do SCORE, que usa variáveis simples como a idade, o sexo, a presença de tabagismo, o colesterol não HDL e a pressão arterial sistólica.

HN – Para além da medicação, como é que a não adesão a estilos de vida saudáveis se interliga com a não adesão farmacológica, e qual o impacto cumulativo deste duplo desafio no prognóstico a longo prazo?

RV – A redução do risco cardiovascular e a prevenção de eventos cardiovasculares começa nos estilos de vida. Quando falamos de estilos de vida falamos da dieta, da atividade física, do controlo do peso, da evicção do tabaco e do álcool, entre outros fatores. A adoção de estilos de vida saudáveis permite evitar o desenvolvimento de doenças como a obesidade, a diabetes ou a hipertensão. Em muitos casos evita que seja necessária a intervenção farmacológica. E em doentes que necessitam de medicação, verifica-se que a adesão a estilos de vida saudáveis muitas vezes permite a redução de dose ou mesmo a suspensão de alguns medicamentos para controlo da tensão arterial, do colesterol ou da diabetes.

HN – Que ferramentas práticas e inovadoras, desde a simplificação dos regimes terapêuticos até às tecnologias digitais, considera mais promissoras para melhorar a adesão, e qual deve ser o papel central do médico assistente neste processo?

RV – As novas tecnologias, como os smartwatches ou as aplicações para telemóveis permitem às pessoas estarem mais envolvidas nos seus dados de saúde. Por exemplo, permitem monitorizar a pressão arterial, a frequência cardíaca, a glicemia ou monitorizar o ritmo cardíaco. Permitem ainda um registo mais fácil dos valores para um contacto mais fácil com o médico assistente. A tecnologia das receitas sem papel também permite ao doente e ao médico um acesso mais facilitado à medicação prescrita e à medicação que foi de facto adquirida pelo doente. A simplificação dos regimes terapêuticos é essencial para uma boa adesão terapêutica. Com a evolução da ciência e da medicina, existem cada vez mais armas terapêuticas e isso pode refletir-se num número muito elevado de medicamentos ou de comprimidos que o doente tem que tomar ao longo do dia.

HN – A não adesão à terapêutica tem vindo a ser designada como um novo fator de risco cardiovascular. Considera que este risco está já devidamente valorizado e percecionado, tanto pela comunidade médica como pelos doentes, como sendo de magnitude comparável a outros fatores de risco clássicos, como a hipertensão ou a diabetes?

RV – A adesão terapêutica é largamente percecionada pelos médicos assistentes ou pelas equipas de enfermagem nas consultas. No entanto, penso que existe ainda pouco investimento nas estratégias para mitigar a baixa adesão terapêutica. Tentar compreender os motivos que levam o doente a não tomar uma determinada medicação pode revelar questões muito simples e facilmente ultrapassáveis. Penso que a magnitude do problema ainda não está completamente enraizada na prática clínica e isso reflete-se precisamente na falta de estratégias para abordar o problema. É verdade que nas consultas muitas vezes não existe tempo que permita uma relação de maior qualidade com o doente e consequentemente uma maior compreensão da questão da adesão terapêutica.

HN – Tendo em vista a simplificação dos regimes terapêuticos, que papel pode desempenhar a polypill cardiovascular (combinação fixa de vários fármacos num único comprimido) no aumento da adesão à medicação? Que benefícios concretos antevê esta estratégia para o doente, para a prática clínica do médico e para a sustentabilidade do sistema de saúde?

RV – A maior vantagem da polypill cardiovascular é a simplificação terapêutica, com redução dos erros nas tomas e com regimes terapêuticos mais fáceis de cumprir. Uma maior adesão terapêutica significa um melhor controlo dos diferentes fatores de risco cardiovascular e uma consequente redução de eventos cardiovasculares. Em termos de custo, qualquer medicação ou combinação de medicamentos que reduza de forma eficaz o número de eventos, reduz de forma substancial os custos em saúde, além da redução na morbi-mortalidade dos doentes.

HN – Enquanto Secretário-Geral da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, que iniciativas ou mensagens considera prioritárias para colocar este tema na agenda da saúde em Portugal, tanto para a classe médica como para os decisores políticos e a população em geral?

RV – O tema principal é a prevenção. E a prevenção começa cedo e começa no próprio doente através da adaptação de estilos de vida que reduzam o risco de doença cardiovascular no longo prazo. Para que isso aconteça é importante que as pessoas estejam cientes de quais são os fatores de risco e quais os hábitos a adotar. Isto faz-se com uma comunicação clara e abrangente que deve chegar a toda a população. Também é importante que as pessoas tenham acesso a cuidados de saúde primários de qualidade. É aí que está a prevenção e é aí que as pessoas devem ser devidamente estratificadas quanto ao seu nível de risco e aconselhadas de acordo. Do ponto de vista de custo-benefício é muito melhor a aposta na prevenção para evitar os custos inerentes ao tratamento e seguimento dos doentes após um evento cardiovascular já para não falar do impacto que tem a nível da qualidade de vida do próprio doente e na sua capacidade laboral. Em resumo as pessoas têm que ter acesso fácil e claro a informação sobre os fatores de risco e estratégias para os controlar, devem ser avaliados e estratificados e forma precoce nos cuidados de saúde primária e devem estar cientes do motivo pelo qual a medicação é prescrita e que benefícios terá a longo prazo.

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