A confusão aconteceu num dia de setembro de 2023. A utente, com sete anos de idade, deu entrada no Hospital Narciso Ferreira, gerido pela Santa Casa da Misericórdia de Riba de Ave, para uma cirurgia de ambulatório. O objetivo era remover uma neoplasia benigna da face. Mas, na sala de operações, foi submetida a uma laparoscopia para correção de uma hérnia inguinal. A informação foi avançada hoje pela ERS, que concluiu agora a investigação ao caso.

Na altura, vigorava um acordo entre o Hospital de Braga (atualmente integrado na Unidade Local de Saúde de Braga) e a Misericórdia de Riba de Ave. O primeiro disponibilizava os cirurgiões e os processos clínicos; o segundo cedia as instalações, os anestesistas, os enfermeiros e o restante equipamento.

O regulador analisou o sucedido e descobriu falhas em cadeia. No plano operatório elaborado pelo Hospital Narciso Ferreira, a criança aparecia listada para duas intervenções distintas: a da hérnia e a da face. Antes da anestesia, ninguém confirmou devidamente a identidade da miúda, nem o número de utente ou o procedimento agendado. Mais tarde, já na reta final que antecede a incisão, as listas de verificação de segurança cirúrgica não foram preenchidas como mandam as regras. A enfermeira circulante não fez as devidas validações, e a equipa – enfermeira, anestesista e cirurgiã – também não se reuniu para, em conjunto, verificar quem era a doente, o que se ia fazer e onde.

A ERS sublinha que, perante estas falhas, ficou claro que as normas da Direção-Geral da Saúde não foram cumpridas. E, por isso, além de concluir o inquérito, decidiu emitir instruções formais às duas entidades. Exige-se agora que os hospitais reforcem os mecanismos de segurança: a identificação dos utentes tem de ser rigorosa, cruzando nome com data de nascimento, morada ou número de processo. E toda a equipa cirúrgica deve participar ativamente nessa verificação, tanto antes da anestesia como imediatamente antes de o bisturi tocar na pele. O regulador recomenda ainda auditorias internas regulares para garantir que estas práticas estão mesmo a ser seguidas.

O Hospital de Braga abriu um inquérito interno na altura. A ERS teve de insistir várias vezes ao longo de cerca de um ano para obter uma resposta. Finalmente, em março de 2025, a administração da unidade informou que as falhas teriam ocorrido na recolha de informação pré-operatória, no consentimento informado ou no momento antes da incisão. E concluiu pelo arquivamento do processo.

Link para a deliberação da ERS sobre o Hospital Narciso Ferreira

Link para a deliberação da ERS sobre a Unidade Local de Saúde de Braga

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