Crioestaminal apresenta aplicações clínicas das células estaminais no Congresso Europeu de Medicina Perinatal

Crioestaminal apresenta aplicações clínicas das células estaminais no Congresso Europeu de Medicina Perinatal

HealthNews (HN)- O que é que vai abordar no simpósio?

Alexandra Machado (AM)- O que eu vou abordar no simpósio é o que é que nós sabemos hoje sobre a aplicação clínica das células estaminais do cordão umbilical e quais são as perspetivas futuras, ou seja, o que é que a comunidade médica e a comunidade científica estão a preparar para o futuro. Isto diz respeito à investigação, ao desenvolvimento de técnicas e ao desenvolvimento de ensaios clínicos que vão permitir novas e melhores aplicações clínicas. Já sabemos muito e já aplicamos.

O que é que fazemos com essas células, quantos tratamentos fazemos, que tipo de tratamentos fazemos, qual a utilização que damos a essas células e o que estamos a preparar para o futuro – em traços gerais, é disto que vou falar.

HN- O desenvolvimento da investigação tem tornado esta discussão cada vez mais importante?

AM- Sim, este é um tema cada vez mais importante, e o interesse tem aumentado em todas as áreas, quer nas pessoas que só investigam, que trabalham em laboratório, quer nos médicos. Portanto, naqueles que, como nós, se interessem em dar opções terapêuticas cada vez mais eficazes e mais seguras para doenças que continuam sem ou com poucas opções.

É um debate cada vez mais interessante, porque cada vez sabemos mais, cada vez aplicamos mais e cada vez há mais pessoas interessadas, a todos os níveis, nesta área.

HN- O que podemos esperar desta área no futuro próximo?

AM- Hoje, a maioria das aplicações clínicas das células estaminais de cordão umbilical tem a ver com as células estaminais do sangue do cordão umbilical, e não tanto com as células estaminais do tecido do próprio cordão. As metodologias que se estão a desenvolver no âmbito da medicina regenerativa e no âmbito de melhorarmos algumas condições – e tem havido muito desenvolvimento nos últimos dois anos –, a aplicação destas células… penso que é o mais interessante e o que despertará mais a atenção da audiência.

Sabemos que as células estaminais do cordão umbilical, a que nós chamamos células mesenquimais, têm propriedades muito específicas e diferentes das contidas no cordão. Mais especificamente, propriedades de imunomodulação – capacidade de conseguir ultrapassar reações muito exacerbadas do nosso organismo a nível imunológico e a nível inflamatório. É por isso que já sabemos que elas podem ser usadas no contexto de alguns tratamentos, nomeadamente dos doentes que são submetidos a transplantes com células estaminais hematopoiéticas, ou seja, células estaminais do sangue, que até podem provir do sangue do cordão umbilical. Essas pessoas podem desenvolver, durante a sua recuperação, complicações muito graves, e se nós administrarmos conjuntamente estas células mesenquimais, podemos ultrapassar esse tipo de reações.

Por outro lado, sabemos que estas células estaminais mesenquimais já têm sido utilizadas, com desenvolvimentos clínicos muito favoráveis para os doentes, em doenças autoimunes e noutro tipo de doentes muito graves, como, por exemplo, doentes internados com pneumonias muito graves, ventilados, muito críticos, nomeadamente com pneumonia a SARS-CoV-2. Alguns destes doentes, pelo mundo fora e ao longo destes dois anos, receberam estas células, e a Crioestaminal desenvolveu um produto baseado nas células desenvolvidas em laboratório que brevemente estará disponível para utilização em ensaio clínico em Portugal. E isso é muito importante, que possamos resolver ou dar uma solução a estes doentes.

HN- O que é que destacaria do trabalho que estão a desenvolver na Crioestaminal?

AM- A Crioestaminal tem a sua rotina diária, que se destina a preservar células estaminais do cordão umbilical (sangue e tecido), para que ele possa ser eventualmente utilizado mais tarde, se houver necessidade disso. Eu ressalvo sempre que nós esperamos que nunca venha a ser utilizado.

Paralelamente, a Crioestaminal investe há muitos anos em investigação e desenvolvimento, nomeadamente na condução de ensaios clínicos e investigação. Este trabalho tem permitido o registo de patentes e o desenvolvimento de soluções baseadas em células estaminais, por exemplo para o tratamento de feridas crónicas como as do pé diabético. A Crioestaminal tem também em desenvolvimento e para implementação vários ensaios clínicos que se destinam a doentes com AVC, a recém-nascidos que têm problemas de anoxia ou de hipóxia à nascença e, também, um ensaio clínico, como acabei de mencionar, relativo à aplicação das células estaminais mesenquimais para doentes críticos e ventilados com pneumonias graves.

Entrevista de Rita Antunes

António Marinho (NEDAI): “Este vai ser um congresso transversal a várias patologias autoimunes”

António Marinho (NEDAI): “Este vai ser um congresso transversal a várias patologias autoimunes”

Healthnews (HN) – O que é que se pode esperar daquele que será o VIII Congresso Nacional de Autoimunidade?

António Marinho (AM) – O Núcleo de Estudos de Doenças Autoimunes tem vindo a fazer congressos anuais muito variáveis e heterogéneos. A nossa estratégia tem sido adaptar os congressos às necessidades de formação do próprio núcleo. Temos, por um lado, realizado congressos em várias zonas do país, onde tentamos integrar quem faz consultas de doenças autoimunes na organização dos mesmos, disseminando e descentralizando as organizações.

Devido aos dois anos de pandemia registou-se um grande atraso na disseminação dos up dates ao nível de conhecimento mais atualizado…existe um gap que é necessário recuperar rapidamente e, por isso, quisemos organizar um congresso numa cidade maior já com a intenção de receber um maior número de pessoas presencialmente.

Contamos receber um número significativo de participantes, vamos ter um programa bastante abrangente ao nível de up to dates, vamos reavaliar aquilo que são hot topics da fisiopatologia, terapêutica e do diagnóstico nas variadas patologias, ou seja, vai ser um congresso mais transversal a várias patologias autoimunes. Vamos abordar hot topics, não sendo um congresso mono temático como já sucedeu.

HN – O programa distingue-se pela abordagem de múltiplos temas. Existe algum que será preeminente?

A.M: Um dos temas preeminentes diz respeito à área da Esclerose Sistémica e do envolvimento pulmonar da Esclerose sistémica, que na grande maioria das vezes é grave e fatal. Será um ponto alto do congresso. Teremos pessoas a falar de anti fibróticos e de envolvimento pulmonar na Esclerose Sistémica. Depois teremos também conferências sendo uma, destaco, sobre formação em autoimunidade que é um tema também muito importante. Teremos a abordagem de vários temas sobre as perspetivas terapêuticas em várias patologias

HN – Uma das conferências que integram o programa intitula-se “Why We Must Think Beyond Autoimune Diseases?”. Quais as ideias que vão ser aqui debatidas?

A.M – Vamos aqui abordar a génese da doença autoimune. Isto é, o seu início e o fim, ou seja, sabemos atualmente que, no campo das doenças autoimunes, também existem doenças primariamente genéticas, distúrbios inatos da imunidade cujas formas de apresentação são doenças autoimunes. Temos de pensar um pouco mais além, não só na doença em si, mas também na sua génese – algumas não são simplesmente de contacto ambiental, mas também resultantes desses erros inatos da imunidade.

Um outro ponto relacionado, e que será também abordado, são os imitadores das doenças autoimunes que sabemos que, na sua maioria, são auto inflamatórios e que não têm mecanismos de autoimunidade clássicos. Perante estes novos conceitos devemos, de facto, pensar mais além, estamos, no fundo, a começar a catalogar o “saco de doenças autoimunes” e a colocá-las em sub gavetas identificando que umas são erros inatos da imunidade e outras são doenças autoimunes sistémicas.

HN – Para além da artrite reumatoide, as doenças autoimunes mais frequentes são a esclerose múltipla, a lúpus. Os portugueses estão devidamente sensibilizados no que respeita às doenças autoimunes?

A.M – Estão e bastante. A pandemia de COVID-19 e as manifestações autoimunes associadas à COVID ou ao risco da COVID levantou como que “um embate” levando a que a população esteja agora muito atenta. Em consequência, nos últimos dois anos, tivemos um aumento significativo de pedidos de consultas por suspeita de doença autoimune, há uma sensibilização bastante aumentada e ainda bem pois, isso, vai fazer repensar as estratégias de abordagem e de receção destes doentes.

HN – Qual o atual retrato da prevalência das doenças autoimunes em Portugal?

A.M – O panorama epidemiológico não mudou, há muito mais mulheres do que homens fruto do que são as próprias doenças autoimunes mais comuns em mulheres em idade fértil pois o seu ambiente estrogénio favorece. Há de facto um aumento significativo de identificação não diria só de doenças, mas de manifestações autoimunes. Por um lado, as pessoas estão mais atentas ao início das doenças, portanto são referenciadas mais precocemente.

O COVID-19 induziu doenças autoimunes de órgãos específicas e sistémicas, o que conduziu a um número aumentado de novos diagnósticos pela sensibilização, mas também por novas patologias, algumas até induzidas por medicamentos. Há, também, um aumento das necessidades de pessoas que conheçam e que consigam gerir estas doenças.

O NEDAI está ligado a 42 consultas a nível nacional e, portanto, temos conseguido ter em cada região pelo menos uma consulta que consegue acompanhar todas estas vertentes novas e que vão aumentar nos próximos anos. Não temos ainda ideia do impacto da pandemia, isto ainda é, para já, uma ponta do icebergue.

HN – Qual a sua opinião quanto ao recurso a fármacos biossimilares para o tratamento de doenças autoimunes?

A.M – Os fármacos biossimilares foram uma resolução absolutamente fundamental nas nossas patologias. Apesar de eles não terem o mesmo processo de licenciamento, tornando às vezes injusto em relação ao fármaco original porque não têm de fazer estudos em todas as patologias em que o fármaco original está aprovado, efetivamente trouxeram um novo paradigma aos nossos doentes.

A redução de custo do fármaco foi de tal forma significativa que reduziu significativamente limitações económicas, ou seja, aumentamos de forma drástica o acesso. Neste momento, o uso de biossimilares permite tratar em média mais cinco doentes do que o uso de um outro fármaco que não biossimilar.

Nós tínhamos, por exemplo, na Artrite Reumatoide uma percentagem de doentes a nível nacional à volta dos 15% a fazer biotecnológicos e, atualmente, deveremos andar à volta dos 25%, ou, diria, acima de 25%, o que se aproxima muito do que já sucedia há uns anos atrás na Europa Ocidental.

HN – Vai decorrer, também, em paralelo, a XXVII Reunião Anual do NEDAI. A que objetivos se propõe o núcleo para este ano?

A.M – Este é um ano de transição. Enquanto coordenador nacional do núcleo cumpro o meu último mandato, serei substituído durante este congresso. Este é um momento em que vamos fazer um ponto de situação: por um lado, vamos proceder aos trabalhos relativos ao congresso e que passam por se fazer um up to date e recuperar, assim, dois anos de alguma perda de informação advinda das circunstâncias pandémicas. Vamos repor as atividades do NEDAI nomeadamente registos, publicações, estudos que estão em curso.

O NEDAI não é uma estrutura política, é uma estrutura científica e, portanto, é muito importante que, mesmo mudando o secretariado, que a linha orientadora científica se mantenha. Tal passa por continuar a identificar muito precocemente as doenças autoimunes e tratá-las, tratar os doentes como um todo e manter estudos clínicos melhorando as boas práticas – esse é o papel fulcral de atividade do NEDAI.

 

MMM

Diana Breda: “A revisão da carreira é uma prioridade como nunca foi antes”

Diana Breda: “A revisão da carreira é uma prioridade como nunca foi antes”

HealthNews (HN)- Quais as razões que motivaram a sua candidatura à presidência da APAH?

Diana Breda (DB)- Nos últimos tempos, eu e um grupo significativo de sócios da APAH não nos temos vindo a sentir representados com a atual direção. Portanto, acabamos por sentir que tínhamos o dever de nos candidatar para as eleições internas, de maneira a tentar mudar alguns aspetos que consideramos terem sido deixados de lado.  

HN- A Lista B avança com o mote “pelo reconhecimento, dignificação e valorização da profissão de Administrador Hospitalar”. Quais as vossas principais propostas de atuação?

DB- O nosso principal objetivo é conseguirmos ver reconhecida a carreira da Administração Hospitalar como uma carreira especial. Atualmente há uma certa desvalorização. Os administradores hospitalares têm uma formação específica complementar… Têm uma pós-graduação e não é algo comum em termos de administração pública. São, no fundo, dirigentes formados para trabalhar na Saúde e isso tem que ser valorizado. Há uma grande desregulação… Entendemos que esta atual direção teve dois mandatos para fazer esse trabalho e achamos que perdeu essa oportunidade.

HN- Referiu a falta de reconhecimento da profissão e da sua importância. O que destacaria sobre o papel dos administradores hospitalares na melhor gestão do SNS?

DB- Os administradores hospitalares ajudaram, obviamente com as outras profissões, a construir o Serviço Nacional de Saúde. Os médicos, enfermeiros, técnicos e  os assistentes operacionais foram todos liderados por administradores hospitalares. São pessoas de quem me orgulho muito. De facto, durante estes dois anos de pandemia – talvez os mais duros do SNS – os administradores hospitalares desempenharam esse papel de gestão. Estes profissionais tiveram que liderar equipas que já estavam muito cansadas e desmotivadas. Os administradores hospitalares tiveram muitas vezes que encontrar soluções para a falta de material clínico. Por todos estes motivos queremos ver o reconhecimento que nos é devido. 

HN- Como olha para o facto de existirem profissionais a desempenhar funções equiparadas às de administrador hospitalar, mas que não estão contratados como tal?

DB- Olho com muita dificuldade. Não é justo que estes profissionais tenham a habilitação e acabem por não ter o vínculo jurídico que a sustente. Na verdade, vemos com muita preocupação duas situações. Por um lado, as pessoas que exercem estas funções e que não têm habilitação de administrador hospitalar – é uma idoneidade legalmente exigida para que se possa exercer o cargo. Por outro lado, temos pessoas que investiram o seu tempo para ter esta formação e acabam por não ser compensadas como deviam. É a altura de os hospitais, conselhos de administração, da ACSS e, desde logo, a tutela reconhecerem a importância que temos. 

HN- Nos últimos seis anos não foi feita a revisão da carreira. Como classifica o trabalho até agora desenvolvido pelo atual responsável?

DB- No que toca à área da carreira o trabalho foi claramente insuficiente. Não posso deixar de reconhecer que o trabalho desenvolvido pelo Dr. Alexandre Lourenço foi importante, mas foi um trabalho que sentimos que teve muita visibilidade externa, mas pouco reconhecimento interno. O trabalho esteve concentrado noutros temas e não houve uma grande preocupação com os sócios e colegas. Não estou sozinha nisto. Há muita gente a considerar que houve falta de empenho na questão da revisão da carreira. Se olharmos para os votantes vemos que apenas 20% dos associados pagam quotas. Podemos dizer que 80% dos sócios não sentem grande utilidade em pertencer à Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares. 

HN- Xavier Barreto disse recentemente que este problema é da responsabilidade da tutela. Concorda com esta afirmação?

DB- Sim, mas a APAH tem que desenvolver uma série de iniciativas no sentido de tornar esta situação absolutamente incontornável. Há uma espécie de magistratura de influência que se pode realizar, por exemplo, nos conselhos de administração. É importante dar nota de que esta habilitação de Administração Hospitalar é um curso necessário para desempenhar lugares de gestão. Vamos ter que insistir para que a tutela coloque esta questão na agenda da política negocial. A pressão tem que ser feita para que isto venha a acontecer e, o que é certo é que essa pressão não terá sido feita porque nada aconteceu. Isto não aconteceu com os médicos, enfermeiros e farmacêuticos que foram vendo atualizações na carreira. Portanto, temos que ir acompanhando e reportando aos sócios. 

HN- O vosso principal foco será a revisão da carreira?

DB- Sim. A atual direção não tem um mapeamento de que colegas existem e em que hospitais. Não existe um mapeamento sobre o vínculo jurídico destes profissionais e esse trabalho é prioritário. A partir dessa informação vai ser possível verificar que há muito colegas qualificados e que podem ser uma espécie de peritos nesta estruturação da carreira. Será ainda importante avançar com a publicação de  recomendações associativas para que seja valorizado o curso de especialização, assim como continuar a insistir nas audiências com a tutela.

Um outro exemplo que revela a falta de apoio por parte da atual direção é que não é disponibilizada consultoria jurídica gratuita aos sócios. Temos nota de várias pessoas que acabaram por recorrer a advogados autonomamente porque tiveram problemas laborais e sentiram que não foram defendidos pela APAH. Isto é o que não gostaríamos que acontecesse. Só juntos teremos a força que queremos ter.

HN- Concorre contra Xavier Barreto, candidato que conta com o apoio do atual presidente da associação. Por que razão a lista que encabeça deveria vencer as eleições?

DB- Porque representamos a mudança. É uma mudança que assenta em capacidade de diálogo junto da tutela e na experiência. De facto, esta questão de revisão da carreira para nós é uma prioridade como nunca foi antes. Queremos contar com todos os associados, mas também queremos que os associados possam contar connosco. 

Entrevista Vaishaly Camões

Dra. Sofia Duque:  “Idosos são os mais vulneráveis às fraturas osteoporóticas”

Dra. Sofia Duque: “Idosos são os mais vulneráveis às fraturas osteoporóticas”

A osteoporose e as quedas tornam os nossos idosos especialmente vulneráveis às fraturas osteoporóticas. Sofia Duque, especialista em Medicina Interna no Hospital Cuf Descobertas e coordenadora do Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, fala das estratégias necessárias para abordar este problema, propondo uma mudança de paradigma na avaliação do risco de quedas em pessoas com mais de 75  anos: o tempo urge; todos estão em perigo!

HealthNews (HN) – Do ponto de vista epidemiológico e clínico, as fraturas osteoporóticas mais importantes são as fraturas vertebrais, da extremidade proximal do fémur e radio distal? 

Sofia Duque (SD) – É verdade, estes são os três tipos de fraturas osteoporóticas mais importantes nos idosos, por serem as mais frequentes. Mas além de serem as mais frequentes, diria que a sua importância clínica reside essencialmente nas complicações inerentes às fraturas, como a dor e incapacidade funcional, e no facto de ocorrerem sem ser necessário um trauma valorizável. Basta um trauma de baixa energia. 

HN – Dessa forma, as atividades quotidianas e os pequenos traumas podem provocar pequenas fraturas?

SD – Sim, e isso é preocupante. As pessoas idosas com osteoporose apresentam grande vulnerabilidade para a ocorrência de fraturas de fragilidade, ou seja, provocadas por traumas de baixa energia. É por isso que a incidência de fraturas é muito superior nesta faixa etária. A fratura da extremidade proximal do fémur é a mais frequente, seguida da fratura da coluna vertebral e da radio distal. A idade média das pessoas com fratura da extremidade proximal do fémur é superior a 80 anos. Este pico de incidência nas pessoas mais idosas está também relacionado com as quedas (cerca de 85% dos casos). E por isso, nesta faixa etária é fundamental prevenir ou tratar a osteoporose e prevenir as quedas, uma das principais síndromes geriátricas.

HN – Enquanto coordenadora do Núcleo de Estudos de Geriatria (NEGERMI) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), como avalia a situação e o impacto da doença nos nossos maiores?

SD – As quedas e as fraturas osteoporóticas podem ter um impacto clínico devastador nas pessoas mais velhas quer a curto, quer a médio e longo prazo. 

No curto prazo, causam dor aguda e comprometem a autonomia nas atividades de vida diária, podendo levar a dependência de terceiros. As pessoas idosas já têm vários fatores que podem levar à perda de autonomia e dependência, pelo que deve haver um esforço importante para prevenir tanto as quedas como as fraturas. Isso é fundamental para conseguir o envelhecimento saudável e ativo que todos desejamos. 

Algumas fraturas, como é o caso da fratura da extremidade proximal do fémur, pode implicar hospitalização e, na maior parte dos casos, tratamento cirúrgico. Existem várias complicações médicas que podem decorrer da própria fratura e do internamento que, em conjunto, podem conduzir à dependência funcional crónica e irreversível, à institucionalização e, nalguns casos, à morte. Cerca de 30% das pessoas idosas com uma fratura proximal do fémur têm uma grande probabilidade de morrer no ano seguinte e, em especial, nos primeiros três meses. Os estudos demonstram que apenas 15% dessas pessoas irão recuperar a capacidade funcional prévia.

No que diz respeito às fraturas vertebrais, normalmente estão associadas a dor intensa que condiciona a mobilidade, a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia e têm um impacto psicológico e social muito importante. Podem associar-se a insónia, anorexia, incontinência de esfíncteres funcional, depressão… no fundo, instala-se um ciclo vicioso de síndromes geriátricas, sendo que frequentemente a fratura vertebral original não é diagnosticada ou tratada.   

Por último, as fraturas radiais, embora relacionadas com a osteoporose, acontecem normalmente em pessoas mais ativas e menos frágeis. No imediato, provocam dor e limitação funcional, com impacto nas tarefas do dia-a-dia mas, felizmente, têm melhor prognóstico. 

HN – O isolamento e a falta de exercício físico durante a pandemia vieram piorar a situação?

SD – A maior parte das pessoas acabou por estar muito confinada em casa ou nas instituições e isso teve repercussões que, infelizmente, neste momento já podemos nalguns casos considerar irreversíveis. Levou a uma marcada diminuição da atividade física e isso tem um impacto direto sobre o osso.

Por outro lado, a diminuição da atividade física também conduz à diminuição da força e da massa muscular. Isto compromete o equilíbrio, a flexibilidade e a agilidade física, o que aumenta o risco de quedas.

Além disso, o confinamento traduziu-se numa menor exposição solar, o que agrava a deficiência de vitamina D, um problema instalado na população idosa em Portugal, até pelas nossas características genéticas. 

Confinamento, descondicionamento físico, défice de vitamina D, compromisso da massa óssea e muscular… significam um osso mais frágil e o aumento de quedas. É a tempestade perfeita!

HN – Nestas idades, como se podem prevenir os eventos major? Qual deve ser a abordagem dos médicos, nomeadamente de Medicina Geral e Familiar e de Medicina Interna, na prevenção das fraturas?

SD – Vamos ter que prevenir a osteoporose e, por outro, a ocorrência de quedas. E, antes de tratar, é fundamental rastrear e diagnosticar. Ora, os dados mostram claramente que a doença está subdiagnosticada e, em consequência, subtratada. 

Considero que deveria existir uma implementação mais sistemática do rastreio e do diagnóstico da osteoporose nestas faixas etárias, aplicando o FRAX, com ou sem associação de densitometria óssea. 

A avaliação do risco de quedas é outro ponto essencial. Mas, na faixa mais idosa, proponho quebrar um pouco o paradigma atual, como já fazem os britânicos para os idosos internados. De acordo com a minha experiência, devemos passar a olhar para as pessoas com mais de 75 anos como tendo, na generalidade, um elevado risco de quedas. Se tomarmos esta premissa como válida, automaticamente será mais natural implementar intervenções multifatoriais de prevenção. 

A queda, enquanto síndrome geriátrica, não resulta de um único fator. Temos de olhar para todas as direções e todos os fatores que podem levar à sua ocorrência e pôr em marcha intervenções muito diferentes, todas complementares. Por exemplo: exercício físico, tratamento da osteoporose, suplementação de vitamina D, revisão muito criteriosa dos medicamentos, ter em conta a saúde cardiovascular (em particular o tratamento da hipotensão ortostástica e problemas da frequência e do ritmo cardíaco), as alterações da visão e do sistema vestibular que comprometem o equilíbrio, corrigir problemas nutricionais que podem estar associados a uma má saúde óssea e muscular e olhar para o ambiente onde a pessoa vive, retirando todos os possíveis obstáculos que possam dificultar a sua mobilidade e precipitar as quedas.

Sendo a queda tão multifatorial, é muito fácil que uma pessoa idosa tenha algum destes problemas que, na verdade, merece ser corrigido. Em vez de nos focarmos no risco, provavelmente será melhor assumir que a pessoa idosa tem um risco e partir para a ação. Esta é uma mudança de paradigma defendida pelos ingleses para os idosos internados e as próprias guidelines do NICE mostram que esta avaliação do risco não faz sentido. 

HN – Em termos de tratamento, quais são as opções terapêuticas disponíveis em Portugal? O que as distingue?

SD – Existem medidas farmacológicas e não farmacológicas importantes. Não devemos ignorar que, a nível de atividade física, se recomenda exercício com carga, como exercícios com pesos, idealmente acompanhados por profissional; mas as caminhadas podem ser uma boa alternativa; ao nível das intervenções nutricionais, assegurar o aporte de vitamina D, cálcio e proteínas.

Quanto aos medicamentos, a primeira linha e mais facilmente acessíveis são os bifosfonatos, quer sejam orais (semanais ou mensais) ou por via endovenosa.

Os principais efeitos secundários dos bifosfonatos orais nesta população idosa surgem a nível gastrointestinal alto, mas a sua toma correcta e as formulações mensais permitem limitar a sua gravidade. O compromisso da função renal, em a particular quando a TFG é inferior a 35 mL/min, contra-indica o seu udo. Neste último caso, o denosumab passa a ser uma alternativa eficaz em termos de prevenção de fraturas de fragilidade. 

HN – Quais as estratégias possíveis para minimizar possíveis efeitos secundários nesta faixa etária?

SD – Uma das nossas primeiras intervenções será proceder à educação das pessoas sobre como tomar corretamente os medicamentos. Para minimizar possíveis efeitos secundários gastrointestinais dos bifosfonatos, terão de ser cumpridas algumas premissas: tomar o medicamento em jejum (meia hora antes do pequeno-almoço), não se deitarem nesse intervalo de tempo, e ingerirem o comprimido com um grande copo de água. 

Apesar de ser só uma vez por semana, esta rotina poderá não ser possível de seguir, o que inevitavelmente terá implicações ao nível da adesão ao tratamento, sobretudo em pessoas com dificuldade para manter o equilíbrio do tronco ou com algum défice cognitivo, pela dificuldade de integrar toda esta informação. Mas as formulações mensais tornam este problema mais limitado no tempo, podendo ser uma boa alternativa.

A osteoporose é uma doença silenciosa. Temos de estar atentos ao seu diagnóstico e tratamento para evitar que a fratura aconteça. E sensibilizar as pessoas idosas para os riscos e importância do tratamento. Acredito que isso aumenta a adesão à terapêutica. 

Profª Doutora Ana Paula Barbosa:  “FLS evitam que os doentes com osteoporose e fraturas osteoporóticas se percam no sistema”

Profª Doutora Ana Paula Barbosa: “FLS evitam que os doentes com osteoporose e fraturas osteoporóticas se percam no sistema”

Os sistemas “Fracture Liaison Service” (FLS) são essenciais para oferecer ao doente com osteoporose um continuum de cuidados. A endocrinologista Ana Paula Barbosa, coordenadora da consulta multidisciplinar de osteoporose fraturária no Hospital de Santa Maria e presidente da SPODOM, defende que a disseminação destes sistemas no nosso país é fundamental para os números das fracturas osteoporóticas, a consequência da osteoporose, começarem a diminuir.

HealthNews (HN) – Quais têm sido, na sua perspetiva, os maiores desenvolvimentos clínicos no diagnóstico e no tratamento da osteoporose?

Ana Paula Barbosa (APB) – Ultimamente tem-se dado especial importância à qualidade do osso (e não apenas à quantidade). A densitometria óssea continua a ser o exame standard na avaliação da osteoporose mas entretanto surgiu uma nova ferramenta para a medição da qualidade do osso, o índice “Trabecular Bone Score” (TBS). Cerca de 60% dos doentes com fraturas osteoporóticas apresentam densitometria com  um nível de massa óssea reduzido e não propriamente osteoporose. Contudo, muitas dessas pessoas continuam a fazer fraturas devido a uma má qualidade do osso e, nesse sentido, o TBS é mais um auxiliar do diagnóstico e da avaliação do risco fracturário.

O TBS ainda não está muito divulgado nem é muito utilizado na prática clínica mas já existem vários centros que o realizam juntamente com a densitometria óssea. Note-se que o valor do TBS pode ser incorporado no FRAX, que avalia o risco de fratura a 10 anos.

Outro aspeto importante diz respeito às fraturas vertebrais, até agora um pouco minorizadas em comparação às outras fraturas. No entanto, uma pessoa com uma ou mais fraturas vertebrais, possui um risco de novas fraturas vertebrais, ou de fratura da anca e outras, cerca de três a dez vezes superior. Daí a importância que atualmente se dá ao diagnóstico das fraturas vertebrais. Classicamente, o diagnóstico era feito através de uma radiografia simples da coluna, mas hoje o doente pode fazer uma “Vertebral Fracture Assessment” (VFA) no mesmo tempo que realiza a densitometria óssea. Essa imagem em projeção lateral permite observar se existem fraturas vertebrais sem necessidade de efetuar uma radiografia.

A VFA é recomendada, nomeadamente, em pessoas com idade superior a 70 anos, que fazem corticoterapia crónica ou que tenham perdido mais de três a quatro centímetros de altura.

Muitas das fraturas vertebrais são assintomáticas mas as pessoas podem apresentar cifose dorsal, sinal clínico de que a doença existe e que as fraturas estão a acontecer.

A osteoporose é uma doença própria do envelhecimento. O aumento da esperança de vida tem sido constante em todo o mundo mas é importante que o doente tenha uma boa qualidade de vida. O diagnóstico e o tratamento da osteoporose deve ser o mais precoce possível porque à medida que a idade aumenta, o risco de fraturas osteoporóticas é cada vez maior.

HN – Considera que a doença tem sido subvalorizada?

APB – Subvalorizada e muito esquecida. Estima-se que, na Europa, em 2019, ocorreram oito fraturas osteoporóticas por hora. É uma autêntica pandemia, as pessoas pensam muito nas doenças oncológicas e cardiovasculares, mas esquecem que a osteoporose é uma doença muito importante do nosso quotidiano.

HN– Qual é, na sua opinião, a importância da adesão ao tratamento? De que modo as novas terapêuticas e as novas apresentações vieram ajudar a melhorar a adesão dos doentes?

APB – Os bisfosfonatos são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da osteoporose. O seu perfil de segurança é conhecido desde há dezenas de anos e têm surgido novas formas de ministração que tornam mais fácil a adesão do doente.

Hoje em dia dispomos de apresentações em comprimidos, xarope, pastilhas efervescentes ou comprimidos gastrorresistentes que obviam o tempo de jejum e a obrigação de o doente estar levantado pelo menos meia hora para conseguir uma boa absorção do medicamento por via oral. Existem ainda formas de ministração oral mensais, em geral com boa aderência pelos doentes.

Entretanto, surgiu o denosumab, um fármaco usado por via subcutânea de seis em seis meses, igualmente bem tolerado. Este anticorpo monoclonal é particularmente recomendado a pessoas com intolerância aos bisfosfonatos ou com insuficiência renal.

Relativamente à teriparatida, de utilização subcutânea diária, embora possa ser prescrita fora do meio hospitalar, é um fármaco dispendioso para o doente.  Está aconselhada no tratamento de formas de osteoporose mais graves, com duas ou mais fraturas vertebrais, doentes geralmente acima dos 80 anos e com valores muito baixos de massa óssea.

HN – Qual é, na sua opinião, o impacto de mitos associados aos bisfosfonatos na prática clínica?

APB – Têm sido um entrave à prescrição dos bisfosfonatos por parte dos médicos mas é um medo infundado. Em cada medicação é necessário pesar o risco e o benefício. Um doente que já fez uma fratura osteoporótica, se não for medicado, continuará a fazer fraturas. Em regra, o benefício da medicação excede claramente o risco, embora como tudo em Medicina, tem de se avaliar caso a caso.

Tem-se muito receio da chamada osteonecrose da mandíbula e das fraturas atípicas mas o risco é extremamente baixo, com uma ocorrência inferior a 1 para 10.000 casos. Na consulta de osteoporose fraturária do Hospital de Santa Maria, a primeira a ser implementada no país, temos centenas de doentes a fazer bisfosfonatos, e não verificamos praticamente casos de osteonecrose da mandíbula.

Temos de ter mais atenção nos doentes oncológicos, porque fazem doses de bisfosfonatos superiores às doses utilizadas na osteoporose, nos doentes com diabetes mellitus, nos que fazem corticoides e nos doentes que têm uma má higiene da boca. Nestes casos, antes de prescrever bisfosfonatos preconiza-se, assim, que o doente seja avaliado numa consulta de estomatologia, garantindo que os tratamentos dentários são efetuados antes de iniciar a medicação.

As fraturas atípicas, subtrocantéricas, também ocorrem muito raramente – menos de 1 em 10.000 doentes. Embora continuem a ser objeto de estudo,

sabe-se que estão relacionadas com uma inibição exagerada e prolongada da reabsorção óssea que se pensa, esteja associada ao tempo de uso dos bisfosfonatos. Por isso se recomenda que, em regra, a sua utilização não exceda mais de cinco anos por via oral ou três anos por via intravenosa, embora sempre com avaliação caso a caso.

HN – Quais são os casos em que a terapêutica deve ser instituída de imediato, sem necessidade de exames?

APB –  Todos os doentes que já fizerem fratura osteoporótica, teoricamente não precisam de fazer densitometria óssea para sabermos que têm osteoporose. A terapêutica deve ser instituída de imediato porque, caso contrário, vão continuar a fraturar. Quando ocorre a fratura do colo do fémur, a mais grave, a pessoa perde a autonomia que possuía anteriormente e isso pode mesmo conduzir à morte (cerca de 15% dos casos no primeiro ano).

O médico não deve ter receio de medicar esses doentes, continuando sempre a vigiá-los e a acompanhá-los.

HN – É esse continuum de cuidados que preconiza o Fracture Liaison Service (FLS)?

APB – Os sistemas FLS estão a surgir em todo o mundo porque existe a noção de que frequentemente o doente faz uma fratura, vai ao Serviço de Urgência, é tratado, mas tem alta sem medicação para a osteoporose e sem orientação para um programa de prevenção de quedas. Perde-se no sistema e frequentemente cai num círculo vicioso.

Os sistemas FLS, que integram várias especialidades médicas, enfermagem e fisioterapia, entre outros, tentam parar este ciclo, ou seja, “pegar” no doente que faz a fratura e nunca mais o largar, com o objetivo de evitar novas fraturas.

HN – O FLS do Hospital de Santa Maria já obteve a certificação. Quais são as perspetivas de desenvolvimento destes sistemas a nível nacional?

APB – De facto, o FLS do Hospital de Santa Maria foi certificado há alguns anos pela “International Osteoporosis Foundation” (IOF), tendo obtido uma estrela de prata. Entretanto, já surgiram outros em Portugal, à semelhança do que ocorre um pouco por todo o mundo.

Os estudos mostram que estes sistemas integrados têm um papel fundamental na redução de fraturas osteoporóticas e, naturalmente, na diminuição dos custos diretos e indiretos associados à osteoporose.  

Neste momento, a Sociedade Portuguesa de Osteoporose e Doenças Ósseas Metabólicas (SPODOM) está a realizar um grande esforço, em conjunto com a Direção-Geral da Saúde, para avançar com um programa nacional de desenvolvimento destes sistemas, fundamental para que os números das fraturas osteoporóticas comecem a diminuir.

Dra. Gabriela Fernandes:  “Terapêuticas alvo e imunoterapia redefiniram o tratamento do cancro do pulmão”

Dra. Gabriela Fernandes: “Terapêuticas alvo e imunoterapia redefiniram o tratamento do cancro do pulmão”

Nos últimos anos, “o aprofundar do conhecimento sobre a biologia do cancro do pulmão conduziu a resultados sem precedentes no seu tratamento”, afirma Gabriela Fernandes, pneumologista no Centro Hospitalar Universitário de São João.

HealthNews (HN) – O cancro do pulmão continua a estar entre os que registam maior incidência e são mais mortais?

Gabriela Fernandes (GF) – Globalmente, o cancro do pulmão é o segundo cancro mais frequente em ambos os sexos, depois do cancro da próstata no homem e da mama na mulher. É a principal causa de morte por cancro. Reconhecido pelo seu mau prognóstico, na maioria dos casos é incurável, associando-se a sobrevivência global inferior a 15%. Em Portugal, segundo as estimativas Globocan de 2018, registaram-se cerca de 5.200 novos casos, sendo o quarto tumor mais frequente, depois do cancro do cólon, da mama e da próstata.

HN –  Na sua opinião, faria sentido a implementação de um programa de rastreios, nomeadamente na população fumadora, no sentido de identificar as lesões mais iniciais de cancro do pulmão?

GF – Um programa de rastreio permite aumentar a deteção de casos numa fase precoce da doença em que o tratamento curativo ainda é possível. Considerando que a maioria dos casos de cancro do pulmão são diagnosticados quando a doença está disseminada, um programa de rastreio teria impacto na redução da mortalidade, como já se demonstrou com o rastreio baseado na tomografia computorizada do tórax (TAC) com baixa dose de radiação. A escolher uma população assintomática a rastrear a carga tabágica seria o principal discriminador de possíveis casos.

HN –  Quais as vantagens da deteção e diagnóstico precoce em termos de sobrevida e de qualidade de vida dos doentes? 

GF – Os dois principais estudos de rastreio com TAC, o americano NLST e o Dutch-Belgian NELSON, demonstraram uma diminuição na mortalidade por cancro do pulmão de cerca de 20%. 

HN – Apesar de o tabagismo ser o principal fator de risco, ao longo dos anos tem vindo a aumentar a percentagem de cancro do pulmão em não fumadores. Quais as causas?

GFA – A principal causa de cancro do pulmão é o consumo de tabaco, causando 85 a 90% dos casos. A exposição passiva ao fumo de tabaco é, também, considerada um fator de risco. Outros fatores de risco evitáveis são a exposição ao rádon, a poluição e determinadas exposições profissionais particularmente se se adicionar o consumo de tabaco. Em alguns casos nos quais não se identifica exposição a carcinogéneos, os fatores genéticos são determinantes. 

HN– A abordagem médica destes casos é idêntica à dos cancros de pulmão provocados pelo tabagismo?

GF – A metodologia diagnóstica e o planeamento do tratamento são globalmente iguais. No entanto, o estudo molecular permite identificar alterações genómicas em alguns tumores, nomeadamente adenocarcinomas, idades mais jovens e sem exposição tabágica, com tratamentos específicos, designados de terapêuticas alvo.

HN – Quais as principais evoluções dos últimos anos que mais contribuíram para o aumento da sobrevivência dos doentes com cancro do pulmão?

GF – Nos últimos anos, o aprofundar do conhecimento sobre a biologia do cancro do pulmão conduziu a resultados sem precedentes no seu tratamento. Surgiram as terapêuticas dirigidas a alterações moleculares específicas (terapêuticas alvo) com uma eficácia muito elevada e, mais recentemente, a imunoterapia. 

O desenvolvimento de técnicas de sequenciação de nova geração (NGS) permite a identificação de inúmeras alterações potencialmente tratáveis e estão, atualmente, disponíveis para estudar os tumores. Assim, a terapêutica é personalizada de acordo com o tipo histológico, o perfil molecular (mutações em genes específicos) e presença de fatores preditivos de resposta à imunoterapia. 

A imunoterapia utiliza anticorpos monoclonais que atuam em checkpoints imunológicos. Os tumores têm a capacidade de fugir à destruição pelo sistema imunológico pela criação de um ambiente imunossupressor. Estes fármacos revertem a inibição dos linfócitos T mediada pelo próprio tumor, restituindo ao sistema imunológico a capacidade de defesa e de destruição de células tumorais. 

 As terapêuticas alvo e a imunoterapia redefiniram o tratamento do cancro do pulmão em estádio avançado. Atualmente, estão a ser estudadas em fases menos avançadas da doença e em combinação com outros tratamentos, proporcionando aumento da sobrevivência, com melhoria da qualidade de vida, a um maior número de doentes com cancro do pulmão.