José Manuel Boavida: “Nas doenças crónicas 95% dos cuidados não estão nas nossas mãos”

José Manuel Boavida: “Nas doenças crónicas 95% dos cuidados não estão nas nossas mãos”

A educação terapêutica é uma área fundamental da Medicina e “a diabetes tem aqui um papel pioneiro e mais avançado do que qualquer outra doença, pois foi a primeira a colocar a educação como um ato fundamental”, afirmou José Manuel Boavida nas 26 Jornadas Nacionais Patient Care, realizadas entre 7 e 8 de abril no Centro de Congressos de Lisboa.

Aquilo que hoje se espera de uma pessoa com uma doença crónica «é todo um tratado de Medicina», acrescentou o presidente da APDP na sua intervenção sobre “Educação terapêutica da pessoa com diabetes. Avaliação da situação em Portugal”. Nas doenças crónicas «95% dos cuidados não estão nas nossas mãos mas nas mãos dos doentes. Doença e pessoa não são indissociáveis e temos de as conseguir integrar».

Em 1924, pouco tempo após a descoberta da insulina, o “New York Times” interrogava-se: “quem será responsabilizado ao prescrever insulina a analfabetos?”. Em Portugal, o Prof. Pulido Valente escrevia, em 1925, na sua obra “Lições sobre diabetes”: “mais do que em qualquer doença o médico será aqui o educador. A sua função é menos tratar o doente do que ensiná-lo a tratar-se ele próprio”.

“A função de tratar o doente, que é aquela que os profissionais de saúde mais assumem, tem que ser complementada com a atividade do próprio doente, no cumprimento, na adesão, na compreensão dos objetivos médicos e dos objetivos de saúde”, defendeu o presidente da APDP. “A educação é um investimento e não uma tomada de tempo dos profissionais de saúde, como é vista muitas vezes pelas autoridades de saúde. Necessitamos de dominar a educação para atingir todo o nosso potencial”.

Contudo, “não temos conseguido chegar onde poderíamos chegar”. Diversas meta-análises demonstram que os resultados, nomeadamente na adesão ao tratamento, “são insatisfatórios”.

“O grande problema é que a diabetes não é uma doença simples de tratar» e as doenças crónicas, “sendo controladas pelo próprio doente, exigem um papel diferente do médico e do paciente”.

“Somos formados nas faculdades para tratar a doença e esquecemo-nos do mundo subjetivo, daquilo que são as ideias pré-concebidas do doente em relação ao diagnóstico, ao tratamento, a experiência vivida, as expetativas, os medos e tudo aquilo que constitui o seu dia-a-dia”, explicou José Manuel Boavida, chamando a atenção para a necessidade fundamental de “fazer o doente descrever as dificuldades, reformulá-las, analisar as causas, elaborar estratégias e definir objetivos”.

Em Portugal “não existe qualquer planeamento ou financiamento sobre educação terapêutica”, lamentou. “Quando se fala em consultas fala-se em observação do doente e tempos para a prescrição mas nunca se fala em tempos para a educação. Está dependente da disponibilidade e da formação de cada um de nós, da nossa experiência e da nossa aprendizagem”.

Neste contexto, o especialista assinalou que “a experiência da APDP continua a ser muito isolada, mas é evidente que existem outras por todo o país, por múltiplos serviços, que tentam continuar esse caminho”.

A consulta de diabetes nos Cuidados de Saúde Primários “constituiu um passo relevante com a criação de equipas com enfermeiros mais dedicados, mas foi uma educação não estruturada, aleatória, individualizada e ocasional”.

O projeto ABC da Diabetes, “proposto por mim na Direção-Geral da Saúde para que todo o doente com um diagnóstico de diabetes tivesse imediatamente seis aulas sucessivas de educação, de caráter semanal, sobre diabetes e o seu controle, nunca foi aprovado”.

“É preciso continuar a criar centros de educação em diabetes reconhecidos pela International Diabetes Federation ”, referiu José Manuel Boavida, apontando que “a educação precisa de ter múltiplas formas. Atividades mais lúdicas de nutrição, de acompanhamento da atividade física ou as atividades ao ar livre, são todas elas fundamentais».

Texto de Adelaide Oliviera

 

 

 

 

Dr. João Sérgio Neves: diminuição de 15% do peso aumenta probabilidade de remissão da diabetes tipo 2

Dr. João Sérgio Neves: diminuição de 15% do peso aumenta probabilidade de remissão da diabetes tipo 2

A diabetes tipo 2 “é uma doença progressiva”, explicou João Sérgio Neves nas 26 Jornadas Nacionais Patient Care. Nas fases precoces, ainda antes do diagnóstico, “é possível identificar uma fase de pré-diabetes em que os doentes começam por registar um aumento da glicemia pós-prandial”. Segue-se “uma elevação da glicemia em jejum até que, em determinado ponto, os doentes já têm critérios para diagnóstico de diabetes”.

O problema é que até ao momento do diagnóstico “podem passar vários anos” e, com a progressão da doença, “agrava-se a disfunção das células-beta”. Isso significa que, “tendencionalmente, a maioria dos doentes vai ter necessidade de mais terapêuticas, mais combinações de fármacos, mais doses e até, muito deles, terão de fazer injetáveis de insulina”, referiu o especialista do Centro Hospitalar Universitário de São João durante a sua intervenção sobre “Remissão da diabetes tipo 2”.

Eram conhecidos casos esporádicos de remissão em pessoas com doenças graves, tais como neoplasias em fase avançada, aliadas a uma perda de peso muito significativa. Mas eram casos pontuais e “a maioria da literatura ainda se refere à diabetes tipo como sendo uma doença maioritariamente irreversível”.

Os dados das primeiras séries de doentes submetidos a cirurgia bariátrica vieram, no entanto, alterar este paradigma. “Numa série publicada em 1987 em que os doentes apresentavam perdas de peso de aproximadamente 40 a 50% com a realização de bypass gástrico, dos 88 doentes não insulinodependentes antes da cirurgia, somente dois continuavam a ter diabetes após a cirurgia”.

Estes resultados foram de tal modo relevantes que em 2021 procedeu-se à revisão da definição do significado de “remissão da diabetes”. A classificação que obteve consenso é relativamente simples: “o doente tem remissão da diabetes quando atinge uma hemoglobina glicada inferior a 6,5% que persiste pelo menos durante três meses após a cessação da terapêutica anti-hiperglicemiante”.

De acordo com o especialista, existem três tipos de intervenções que têm demonstrado resultados ao nível da remissão da diabetes tipo 2: intervenção no estilo de vida, intervenção farmacológica e cirurgia bariátrica. “Há algo que parece ser transversal a todas estas intervenções: o excesso de peso, a obesidade e a adiposidade visceral”.

“Tendemos a ter uma intervenção muito glicocêntrica, apenas focada na prevenção da hiperglicemia e das complicações”. Mas a realidade é que “quando olhamos para as complicações da diabetes, a obesidade está sempre na base da síndrome metabólica, da pré-diabetes e da diabetes tipo 2”.
Assim, o especialista defende que “a gestão da obesidade deve ser um dos objetivos primários do tratamento da diabetes tipo 2”.

Hoje, os estudos demonstram que a redução de peso conduz a benefícios incrementais nos valores glicémicos e triglicerídicos. “Para podermos esperar a remissão da diabetes tipo 2 na maioria dos doentes, estes devem perder, pelo menos, 15% do peso”.

Neste contexto, o Estudo DIRECT é um dos mais relevantes: durante cinco meses, pessoas diagnosticadas nos últimos seis anos com diabetes tipo 2 e que não estavam a receber insulina, com excesso de peso, entre os 20 e os 65 anos, foram submetidas a uma dieta líquida baixa em calorias. A dieta foi desenvolvida especificamente para provocar uma perda de peso massiva, num período de 2 a 5 meses. Paralelamente, os doentes deixaram de tomar qualquer medicamento para controlar a diabetes e a hipertensão.

No final deste período, em metade dos participantes, a experiência mostrou-se eficaz ao ponto de conseguir reverter a diabetes tipo 2. Os resultados mostraram que 46% dos pacientes que participaram na experiência entraram em remissão um ano depois e 86% dos pacientes que perderam 15 ou mais quilos ficaram com a diabetes tipo 2 em estado remissivo. Em contrapartida, apenas 4% dos doentes do grupo de controlo, que continuaram a receber os tratamentos para a diabetes tipo 2, entraram em remissão.

O estudo, considerado um “verdadeiro momento histórico” pois, até ao momento, a diabetes tipo 2 era vista como uma doença irreversível, assume que, se os doentes controlarem o excesso de peso, conseguem atingir a remissão. A experiência, partilhada no The Lancet, provou que a perda de 10 a 15Kg é suficiente para reverter a doença. Porém, os especialistas alertam que este método de ação é apenas um tratamento contra a diabetes e não uma cura – estima-se que os doentes que recuperem o peso que perderam, possam voltar a sofrer da doença.

Quanto às intervenções farmacológicas, João Sérgio Neves referiu-se particularmente à classe dos agonistas do recetor GLP1, apontando que existem “perspetivas a médio prazo muito animadoras”.

Já no que diz respeito à cirurgia bariátrica, o estudo “Swedish Obese Subjects” (SOS) mostrou que, dez anos depois, os doentes que fizeram banda gástrica perderam cerca de 15% do peso; com sleeve gástrico baixaram cerca de 20% e, por último, com bypass gástrico, entre a 20 a 30%.

No follow-up, ao cabo de dois anos verificou-se que “mais de 75% dos doentes que tinham diabetes antes da cirurgia bariátrica estavam em remissão; ao fim de dez anos eram cerca de 40% e, 15 anos depois, aproximadamente 30%”.

O efeito “vai-se desvanescendo mas é prolongado” e “também depende muito da duração da diabetes”. De acordo com João Sérgio Neves, “nos doentes com diabetes de duração mais recente, os efeitos a longo prazo são muito sustentados, com cerca de 50% dos doentes a manterem-se em remissão após cirurgia bariátrica».

Em conclusão, o endocrinologista afirma que “hoje, está bem estabelecido que se conseguirmos que os doentes percam mais de 15% do peso, há uma probabilidade elevada da remissão de diabetes tipo 2, particularmente nas fases iniciais da doença. Dietas hipocalóricas – cerca de 800 kilocalorias/dia – integradas em programas de intervenção intensiva no estilo de vida, podem reverter a diabetes tipo 2 em fase inicial em mais de 40% dos doentes”.

Quanto à cirugia bariátrica, “entre 30 a 80% dos doentes com diabetes tipo 2, dependendo do tempo de evolução da diabetes e ao fim de quanto tempo foi feita a avaliação, apresentam remissão da doença”.

Por último, “é provável que novos fármacos para o tratamento da diabetes e da obesidade permitam que mais doentes com diabetes tipo 2 possam vir a atingir a remissão da diabetes pós perda de peso significativa”.

Reportagem de Adelaide Oliveira

 

Covid-19 pode aumentar o risco de diabetes tipo 2

Covid-19 pode aumentar o risco de diabetes tipo 2

A Covid-19, doença causada pelo vírus Sars-CoV-2, tem-se mostrado muito mais que uma infeção que afeta apenas as vias respiratórias e pulmonares. Desde 2020 estudos sobre o vírus têm demonstrado que para além de causar sintomas gripais e em casos mais graves pneumonia, a infeção afeta também outros órgãos e sistemas.

 Um novo estudo publicado na revista científica “Lancet Diabetes & Endocrinology” mostrou que pessoas que contraíram covid-19 têm maior risco de desenvolver diabetes do tipo 2, mesmo sem fatores predisponentes.

A chamada “Covid longa” pode estar relacionada ao aumento do risco de desenvolvimento da diabetes tipo 2, causada pela produção insuficiente ou má absorção de insulina no organismo.

A pesquisa sobre os efeitos da Covid nesse novo quadro foram obtidas através do acompanhamento de 181.280 pessoas que tiveram Covid-19 e passaram pelos serviços do “Department of Veterans Affairs”, nos Estados Unidos, entre março de 2020 e setembro de 2021.

Foram utilizados dois grupos de controle, que contavam com mais de 4 milhões de pessoas, que não tiveram Covid no período de tempo em que decorreu estudo. Nenhum dos participantes, seja do grupo que teve a infeção por Covid, ou dos grupos de controle, tinha fatores predisponentes para o desenvolvimento de diabetes.

De acordo com Ziyad Al-Aly, chefe de investigação e desenvolvimento do “VA St. Louis Health Care System”, e epidemiologista clínico na Universidade de Washington em St. Louis, em entrevista ao “Wall Street Journal”, o estudo demonstra que à escala mundial, há o risco de 1% de pessoas que tiveram Covid-19 desenvolver diabetes.

Para os investigadores, “as implicações de nossas descobertas são claras. Na fase pós-aguda da doença, a Covid-19 foi significativamente associada ao aumento do risco da incidência de diabetes”. No entanto, os mecanismos através dos quais a Covid afeta a produção de insulina no pâncreas ainda não estão bem definidos e requerem mais estudos.

Mais informação em: Lancet Diabetes & Endocrinology: doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00044-4

NR/HN/AO

 

Prof. Ana Mafalda Reis: “Descoberta da insulina foi um momento de grande relevância na história da Medicina”

Prof. Ana Mafalda Reis: “Descoberta da insulina foi um momento de grande relevância na história da Medicina”

A transformação que a insulina operou na evolução do tratamento da diabetes não surgiu do nada. No simpósio dinamizado pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia, intitulado “A vida antes e depois da descoberta da insulina”, Ana Mafalda Reis, professora no Instituto de Ciências Médicas Abel Salazar da Universidade do Porto, reforçou a contextualização histórico-científica e o relevo desta descoberta para a evolução da Medicina e da Humanidade. 

“Foi um momento com grande relevância na história da Medicina. Mostra quanto esta área tem vindo a ter relevo e a ser transversal aos diferentes domínios do conhecimento ao longo da existência da Humanidade”, assinalou. “Inúmeras foram as pessoas envolvidas; condicionou e é a força motriz das novas tecnologias e áreas do conhecimento”.

“Os ciclos da História repetem-se e daí a oportunidade que a História nos dá de aprendermos com o passado, que representa um laboratório vivo de ensinamentos”, afirmou.

A referência à diabetes já estava já presente num papiro de Ebers, há cerca de 1500 anos a.C. Antigos manuais escolares indianos e chineses “foram capazes de distinguir entre diabetes tipo 1 e tipo 2, nomeadamente com o médico indiano Sushruta e o cirurgião Charaka (400-500 d.C.), evocando aquilo que era designado `urina de mel´. 

O termo “diabetes” foi provavelmente introduzido pelo médico grego Demétrio de Apamea ou por Aretaeus da Capadócia (129-199 d.C).  A docente referiu ainda Cláudius Galenus, médico romano que usou os termos “diarreia urinosa” e Avicenna (980-1037 d.C), que descreveu o apetite anormal e a gangrena em pacientes diabéticos, “propondo uma mistura de sementes como tratamento”. 

Já o termo “diabetes mellitus” foi introduzido em 1674 pelo médico britânico Thomas Willis, “que diferenciou esta doença da diabetes insípida, referindo a doçura particular da urina em pacientes diabéticos”. 

Só em 1776, Mathew Dobson, filósofo e fisiologista, descobriu que a urina dos pacientes diabéticos é doce por causa do excesso de açúcar. “Inicialmente pensada como distúrbio renal, a diabetes passou então a ser abordada como a patologia metabólica que é”. 

Na era pré-insulina, “o controlo da diabetes era feito através do tratamento farmacológico, utilizando ópio, ou intervenções dietéticas com base na convicção de que os doentes diabéticos deveriam comer porções extra de alimentos para compensar a sua deficiência endocrinológica e metabólica”. 

Em 1806, “o farmacêutico e higienista francês Apollinaire Bouchardat, considerado o moderno pai da diabetologia, tornou-se famoso por aconselhar uma dieta sem açúcar”. Em 1850, Adolphe Piorry, pelo contrário, “preconizou dietas hipercalóricas, contrariando a perda urinária de calorias”. 

Em 1886, Minkwoski e von Mering ”descreveram o papel endócrino do pâncreas e produziram diabetes por pancreotomia total num cão”. Como fez notar a Prof. Ana Mafalda Reis, “isto aconteceu 35 anos antes de Banting e Best isolarem a insulina e cerca de 70 anos antes de Sanger demonstrar a sua sequência de aminoácidos”. 

De acordo com a docente, deve-se em grande parte à identificação, em 1920, das lesões nas Ilhotas de Langerhans, o conhecimento da fisiopatologia e tratamento da diabetes e as experiências dos fisiologistas canadienses Frederick Banting e Charles Best, que entre 1922 e 1924 conduziram ao isolamento da insulina, tendo Banting recebido depois o Prémio Nobel. 

“Numa revisão sobre os passos e eventos que aconteceram na história da descoberta da insulina é, de facto, impossível mencioná-los todos, mas desde essa altura inúmeros foram os desenvolvimentos realizados. A investigação científica, mantida no tempo, tem vindo a permitir uma melhor qualidade de vida aos pacientes, para os quais estava vaticinada uma vida muito curta”. 

A  especialista fez ainda uma especial referência às ilhotas de Langerhans, o fisiologista e biólogo alemão que, em 1869, anunciou que o pâncreas tem dois sistemas de células. “Foi, no entanto, apenas em 1884 que Louis Vaillard e Charles Arnozan descobriram que a oclusão do canal pancreático causava atrofia pancreática sem hiperglicemia. Isso foi explorado em 1889 por Joseph von Mering e Oskar Minkowski, que conduziram experiências sobre pancreatectomia total no cão”. 

Minkowski tentou curar a diabetes “injetando extratos de pó pancreático”, acrescentou Ana Mafalda Reis, apontando ainda o contributo do endocrinologista e patologista italiano Giulio Vassale “que descreveu que a ligação do canal de Wirsung resultou na atrofia do pâncreas, poupando as ilhotas de Langerhans e, como tal, não causando glicosuria. Concluiu, assim, que as ilhotas tinham uma função específica e diferente do resto do pâncreas, permitindo a evolução da investigação neste campo”. 

A era da insulina “chegou através da descoberta de Banting que no seu laboratório, com a colaboração de Charles Best, conseguiu isolar a hormona segregada pelas ilhotas pancreáticas e, mais tarde, a aplicação experimental em humanos. Leonard Thompson, com 14 anos, foi o primeiro doente a ser tratado”. 

Em 12 de dezembro de 1921, Banting e Best reportaram os resultados da descoberta da insulina à Sociedade Americana de Fisiologia e, em 1923, um laboratório farmacêutico alemão iniciou a produção de insulina. 

Na era pós-insulina “as investigações continuam, como era o sonho de Banting: transplantar o pâncreas em humanos”. Já houve várias tentativas, recordou a docente,  acrescentando que “o pâncreas artificial é outra abordagem promissora para além da insulina”. 

Altas temperaturas podem mudar a forma como o organismo utiliza a insulina

Altas temperaturas podem mudar a forma como o organismo utiliza a insulina

HealthNews (HN)- A nova formulação de insulina lispro permite uma absorção mais acelerada. Isto significa ter um melhor controlo glicémico da diabetes tipo 1 e tipo 2 em adultos?

Adriana Lages (AL)- A nova formulação de insulina lispro (insulina lispro ultrarrápida) foi desenvolvida de forma a mimetizar de forma mais adequada a secreção fisiológica de insulina.

A sua associação a dois componentes – uma prostaciclina, treprostinil, que permite aumento da vasodilatação local, e o citrato, que acelera a absorção da insulina por aumentar a permeabilidade vascular do local onde a mesma é administrada – vem permitir um início de ação mais precoce comparativamente à insulina lispro. 

Esta maior semelhança com a secreção endógena de insulina demonstrou superioridade na cobertura da excursão glicémica pós-prandial em pessoas portadoras de DM1 e DM2.

HN- Lyumjev é uma insulina prandial para injeção subcutânea que deve ser administrada zero a dois minutos antes do início da refeição, com a opção de ser administrada até 20 minutos após o início da refeição. De que forma é que isto permite melhorar a qualidade de vida dos doentes?

AL- A prática clínica permite-nos acompanhar pessoas portadoras de doença crónica, como é o caso da diabetes, e reconhecer algumas limitações do plano terapêutico que propomos em consulta.

A simplificação de atividades inerentes ao tratamento, nomeadamente uma maior flexibilidade no timing de administração de insulina prandial sem comprometer o controlo glicémico, constitui um fator chave no que diz respeito a potenciarmos uma maior adesão terapêutica e, sobretudo, na melhoria de uma limitação reconhecida com as insulinas prandiais previamente disponíveis.

Atualmente, precisamos de encontrar soluções que se adequem ao estilo de vida flexível e exigente das pessoas portadoras de diabetes, e as novas formulações de ação mais rápida de insulina vêm precisamente responder a esta necessidade.

HN- Nos ensaios clínicos de fase 3 PRONTO-T1D e PRONTO-T2D verificou-se uma melhoria das glicemias pós-prandiais, sem aumento do risco da hipoglicemia. Identifica isso na sua prática clínica?

AL- Sim. Embora os ensaios clínicos de fase 3 demonstrem um benefício significativo na cobertura da excursão glicémica pós-prandial, os dados da vida real têm um valor inegável e relevante.

Há, reconhecidamente, esta translação para a prática clínica diária com a utilização de insulina lispro de ação mais rápida, espelhando sobretudo uma maior sincronia entre o seu início de ação e a excursão de glicose no período pós-prandial.

HN- O tempo dentro do intervalo alvo é uma nova medida. Como valorizam este valor na consulta com o doente? Lyumjev permite mais 44 minutos dentro do TIR. O que significam 44 minutos todos os dias na vida de uma pessoa com diabetes?

AL- Existe evidência robusta, desde os estudos basilares na área da diabetes, que a melhoria do controlo metabólico se associa a um menor risco de complicações crónicas, sobretudo microvasculares. No entanto, desde há muito que se reconhecem as limitações inerentes à utilização do valor de HbA1c para a sua tradução única.

A utilização de novas métricas em diabetes, sobretudo a partir de um acesso mais liberalizado às tecnologias como a monitorização de glicose intersticial, permitiu a obtenção de dados como o “tempo dentro do intervalo alvo” (time in range ou TIR).

Desde 2017 que a interpretação conjunta da HbA1c e do TIR permite traçar metas terapêuticas individualizadas para a pessoa portadora de diabetes.

Maior tempo passado dentro do intervalo alvo estipulado para o nosso doente (tendo em conta o tipo de diabetes, a sua fragilidade e comorbilidades presentes) traduz-se num melhor controlo metabólico e, portanto, menor impacto negativo da doença.

HN- Uma insulina que tem todas as apresentações (100, 200, junior, frasco, cartucho) é relevante na prática clínica? De que forma pode simplificar a gestão da diabetes e dos doentes?

AL- Um portfólio mais versátil e diverso, permitindo-se aproximar da realidade individual, das características clínicas e das preferências da pessoa portadora de diabetes, quer sob esquemas de insulina com múltiplas administrações diárias, quer sob perfusão subcutânea contínua, constitui uma mais-valia inegável para a prática clínica.

A possibilidade de individualizarmos as nossas propostas terapêuticas ao indivíduo que acompanhamos em consulta será sempre um caminho na direção da simplificação e da melhoria da adesão terapêutica do doente.

HN- Como tem sido a experiência de transitar de outras insulinas prandiais para Lyumjev?

AL- Tem sido uma transição simples. Os dados clínicos obtidos até ao momento traduzem um benefício metabólico, sobretudo, na otimização da glicemia pós-prandial, à semelhança do descrito nos ensaios clínicos de fase 3.

Do ponto de vista do utilizador, há sobretudo uma maior satisfação associada à maior flexibilidade sem comprometer a segurança da sua utilização.

Entrevista de Rita Antunes