Dra. Sofia Duque:  “Idosos são os mais vulneráveis às fraturas osteoporóticas”

Dra. Sofia Duque: “Idosos são os mais vulneráveis às fraturas osteoporóticas”

A osteoporose e as quedas tornam os nossos idosos especialmente vulneráveis às fraturas osteoporóticas. Sofia Duque, especialista em Medicina Interna no Hospital Cuf Descobertas e coordenadora do Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, fala das estratégias necessárias para abordar este problema, propondo uma mudança de paradigma na avaliação do risco de quedas em pessoas com mais de 75  anos: o tempo urge; todos estão em perigo!

HealthNews (HN) – Do ponto de vista epidemiológico e clínico, as fraturas osteoporóticas mais importantes são as fraturas vertebrais, da extremidade proximal do fémur e radio distal? 

Sofia Duque (SD) – É verdade, estes são os três tipos de fraturas osteoporóticas mais importantes nos idosos, por serem as mais frequentes. Mas além de serem as mais frequentes, diria que a sua importância clínica reside essencialmente nas complicações inerentes às fraturas, como a dor e incapacidade funcional, e no facto de ocorrerem sem ser necessário um trauma valorizável. Basta um trauma de baixa energia. 

HN – Dessa forma, as atividades quotidianas e os pequenos traumas podem provocar pequenas fraturas?

SD – Sim, e isso é preocupante. As pessoas idosas com osteoporose apresentam grande vulnerabilidade para a ocorrência de fraturas de fragilidade, ou seja, provocadas por traumas de baixa energia. É por isso que a incidência de fraturas é muito superior nesta faixa etária. A fratura da extremidade proximal do fémur é a mais frequente, seguida da fratura da coluna vertebral e da radio distal. A idade média das pessoas com fratura da extremidade proximal do fémur é superior a 80 anos. Este pico de incidência nas pessoas mais idosas está também relacionado com as quedas (cerca de 85% dos casos). E por isso, nesta faixa etária é fundamental prevenir ou tratar a osteoporose e prevenir as quedas, uma das principais síndromes geriátricas.

HN – Enquanto coordenadora do Núcleo de Estudos de Geriatria (NEGERMI) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), como avalia a situação e o impacto da doença nos nossos maiores?

SD – As quedas e as fraturas osteoporóticas podem ter um impacto clínico devastador nas pessoas mais velhas quer a curto, quer a médio e longo prazo. 

No curto prazo, causam dor aguda e comprometem a autonomia nas atividades de vida diária, podendo levar a dependência de terceiros. As pessoas idosas já têm vários fatores que podem levar à perda de autonomia e dependência, pelo que deve haver um esforço importante para prevenir tanto as quedas como as fraturas. Isso é fundamental para conseguir o envelhecimento saudável e ativo que todos desejamos. 

Algumas fraturas, como é o caso da fratura da extremidade proximal do fémur, pode implicar hospitalização e, na maior parte dos casos, tratamento cirúrgico. Existem várias complicações médicas que podem decorrer da própria fratura e do internamento que, em conjunto, podem conduzir à dependência funcional crónica e irreversível, à institucionalização e, nalguns casos, à morte. Cerca de 30% das pessoas idosas com uma fratura proximal do fémur têm uma grande probabilidade de morrer no ano seguinte e, em especial, nos primeiros três meses. Os estudos demonstram que apenas 15% dessas pessoas irão recuperar a capacidade funcional prévia.

No que diz respeito às fraturas vertebrais, normalmente estão associadas a dor intensa que condiciona a mobilidade, a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia e têm um impacto psicológico e social muito importante. Podem associar-se a insónia, anorexia, incontinência de esfíncteres funcional, depressão… no fundo, instala-se um ciclo vicioso de síndromes geriátricas, sendo que frequentemente a fratura vertebral original não é diagnosticada ou tratada.   

Por último, as fraturas radiais, embora relacionadas com a osteoporose, acontecem normalmente em pessoas mais ativas e menos frágeis. No imediato, provocam dor e limitação funcional, com impacto nas tarefas do dia-a-dia mas, felizmente, têm melhor prognóstico. 

HN – O isolamento e a falta de exercício físico durante a pandemia vieram piorar a situação?

SD – A maior parte das pessoas acabou por estar muito confinada em casa ou nas instituições e isso teve repercussões que, infelizmente, neste momento já podemos nalguns casos considerar irreversíveis. Levou a uma marcada diminuição da atividade física e isso tem um impacto direto sobre o osso.

Por outro lado, a diminuição da atividade física também conduz à diminuição da força e da massa muscular. Isto compromete o equilíbrio, a flexibilidade e a agilidade física, o que aumenta o risco de quedas.

Além disso, o confinamento traduziu-se numa menor exposição solar, o que agrava a deficiência de vitamina D, um problema instalado na população idosa em Portugal, até pelas nossas características genéticas. 

Confinamento, descondicionamento físico, défice de vitamina D, compromisso da massa óssea e muscular… significam um osso mais frágil e o aumento de quedas. É a tempestade perfeita!

HN – Nestas idades, como se podem prevenir os eventos major? Qual deve ser a abordagem dos médicos, nomeadamente de Medicina Geral e Familiar e de Medicina Interna, na prevenção das fraturas?

SD – Vamos ter que prevenir a osteoporose e, por outro, a ocorrência de quedas. E, antes de tratar, é fundamental rastrear e diagnosticar. Ora, os dados mostram claramente que a doença está subdiagnosticada e, em consequência, subtratada. 

Considero que deveria existir uma implementação mais sistemática do rastreio e do diagnóstico da osteoporose nestas faixas etárias, aplicando o FRAX, com ou sem associação de densitometria óssea. 

A avaliação do risco de quedas é outro ponto essencial. Mas, na faixa mais idosa, proponho quebrar um pouco o paradigma atual, como já fazem os britânicos para os idosos internados. De acordo com a minha experiência, devemos passar a olhar para as pessoas com mais de 75 anos como tendo, na generalidade, um elevado risco de quedas. Se tomarmos esta premissa como válida, automaticamente será mais natural implementar intervenções multifatoriais de prevenção. 

A queda, enquanto síndrome geriátrica, não resulta de um único fator. Temos de olhar para todas as direções e todos os fatores que podem levar à sua ocorrência e pôr em marcha intervenções muito diferentes, todas complementares. Por exemplo: exercício físico, tratamento da osteoporose, suplementação de vitamina D, revisão muito criteriosa dos medicamentos, ter em conta a saúde cardiovascular (em particular o tratamento da hipotensão ortostástica e problemas da frequência e do ritmo cardíaco), as alterações da visão e do sistema vestibular que comprometem o equilíbrio, corrigir problemas nutricionais que podem estar associados a uma má saúde óssea e muscular e olhar para o ambiente onde a pessoa vive, retirando todos os possíveis obstáculos que possam dificultar a sua mobilidade e precipitar as quedas.

Sendo a queda tão multifatorial, é muito fácil que uma pessoa idosa tenha algum destes problemas que, na verdade, merece ser corrigido. Em vez de nos focarmos no risco, provavelmente será melhor assumir que a pessoa idosa tem um risco e partir para a ação. Esta é uma mudança de paradigma defendida pelos ingleses para os idosos internados e as próprias guidelines do NICE mostram que esta avaliação do risco não faz sentido. 

HN – Em termos de tratamento, quais são as opções terapêuticas disponíveis em Portugal? O que as distingue?

SD – Existem medidas farmacológicas e não farmacológicas importantes. Não devemos ignorar que, a nível de atividade física, se recomenda exercício com carga, como exercícios com pesos, idealmente acompanhados por profissional; mas as caminhadas podem ser uma boa alternativa; ao nível das intervenções nutricionais, assegurar o aporte de vitamina D, cálcio e proteínas.

Quanto aos medicamentos, a primeira linha e mais facilmente acessíveis são os bifosfonatos, quer sejam orais (semanais ou mensais) ou por via endovenosa.

Os principais efeitos secundários dos bifosfonatos orais nesta população idosa surgem a nível gastrointestinal alto, mas a sua toma correcta e as formulações mensais permitem limitar a sua gravidade. O compromisso da função renal, em a particular quando a TFG é inferior a 35 mL/min, contra-indica o seu udo. Neste último caso, o denosumab passa a ser uma alternativa eficaz em termos de prevenção de fraturas de fragilidade. 

HN – Quais as estratégias possíveis para minimizar possíveis efeitos secundários nesta faixa etária?

SD – Uma das nossas primeiras intervenções será proceder à educação das pessoas sobre como tomar corretamente os medicamentos. Para minimizar possíveis efeitos secundários gastrointestinais dos bifosfonatos, terão de ser cumpridas algumas premissas: tomar o medicamento em jejum (meia hora antes do pequeno-almoço), não se deitarem nesse intervalo de tempo, e ingerirem o comprimido com um grande copo de água. 

Apesar de ser só uma vez por semana, esta rotina poderá não ser possível de seguir, o que inevitavelmente terá implicações ao nível da adesão ao tratamento, sobretudo em pessoas com dificuldade para manter o equilíbrio do tronco ou com algum défice cognitivo, pela dificuldade de integrar toda esta informação. Mas as formulações mensais tornam este problema mais limitado no tempo, podendo ser uma boa alternativa.

A osteoporose é uma doença silenciosa. Temos de estar atentos ao seu diagnóstico e tratamento para evitar que a fratura aconteça. E sensibilizar as pessoas idosas para os riscos e importância do tratamento. Acredito que isso aumenta a adesão à terapêutica. 

Profª Doutora Ana Paula Barbosa:  “FLS evitam que os doentes com osteoporose e fraturas osteoporóticas se percam no sistema”

Profª Doutora Ana Paula Barbosa: “FLS evitam que os doentes com osteoporose e fraturas osteoporóticas se percam no sistema”

Os sistemas “Fracture Liaison Service” (FLS) são essenciais para oferecer ao doente com osteoporose um continuum de cuidados. A endocrinologista Ana Paula Barbosa, coordenadora da consulta multidisciplinar de osteoporose fraturária no Hospital de Santa Maria e presidente da SPODOM, defende que a disseminação destes sistemas no nosso país é fundamental para os números das fracturas osteoporóticas, a consequência da osteoporose, começarem a diminuir.

HealthNews (HN) – Quais têm sido, na sua perspetiva, os maiores desenvolvimentos clínicos no diagnóstico e no tratamento da osteoporose?

Ana Paula Barbosa (APB) – Ultimamente tem-se dado especial importância à qualidade do osso (e não apenas à quantidade). A densitometria óssea continua a ser o exame standard na avaliação da osteoporose mas entretanto surgiu uma nova ferramenta para a medição da qualidade do osso, o índice “Trabecular Bone Score” (TBS). Cerca de 60% dos doentes com fraturas osteoporóticas apresentam densitometria com  um nível de massa óssea reduzido e não propriamente osteoporose. Contudo, muitas dessas pessoas continuam a fazer fraturas devido a uma má qualidade do osso e, nesse sentido, o TBS é mais um auxiliar do diagnóstico e da avaliação do risco fracturário.

O TBS ainda não está muito divulgado nem é muito utilizado na prática clínica mas já existem vários centros que o realizam juntamente com a densitometria óssea. Note-se que o valor do TBS pode ser incorporado no FRAX, que avalia o risco de fratura a 10 anos.

Outro aspeto importante diz respeito às fraturas vertebrais, até agora um pouco minorizadas em comparação às outras fraturas. No entanto, uma pessoa com uma ou mais fraturas vertebrais, possui um risco de novas fraturas vertebrais, ou de fratura da anca e outras, cerca de três a dez vezes superior. Daí a importância que atualmente se dá ao diagnóstico das fraturas vertebrais. Classicamente, o diagnóstico era feito através de uma radiografia simples da coluna, mas hoje o doente pode fazer uma “Vertebral Fracture Assessment” (VFA) no mesmo tempo que realiza a densitometria óssea. Essa imagem em projeção lateral permite observar se existem fraturas vertebrais sem necessidade de efetuar uma radiografia.

A VFA é recomendada, nomeadamente, em pessoas com idade superior a 70 anos, que fazem corticoterapia crónica ou que tenham perdido mais de três a quatro centímetros de altura.

Muitas das fraturas vertebrais são assintomáticas mas as pessoas podem apresentar cifose dorsal, sinal clínico de que a doença existe e que as fraturas estão a acontecer.

A osteoporose é uma doença própria do envelhecimento. O aumento da esperança de vida tem sido constante em todo o mundo mas é importante que o doente tenha uma boa qualidade de vida. O diagnóstico e o tratamento da osteoporose deve ser o mais precoce possível porque à medida que a idade aumenta, o risco de fraturas osteoporóticas é cada vez maior.

HN – Considera que a doença tem sido subvalorizada?

APB – Subvalorizada e muito esquecida. Estima-se que, na Europa, em 2019, ocorreram oito fraturas osteoporóticas por hora. É uma autêntica pandemia, as pessoas pensam muito nas doenças oncológicas e cardiovasculares, mas esquecem que a osteoporose é uma doença muito importante do nosso quotidiano.

HN– Qual é, na sua opinião, a importância da adesão ao tratamento? De que modo as novas terapêuticas e as novas apresentações vieram ajudar a melhorar a adesão dos doentes?

APB – Os bisfosfonatos são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da osteoporose. O seu perfil de segurança é conhecido desde há dezenas de anos e têm surgido novas formas de ministração que tornam mais fácil a adesão do doente.

Hoje em dia dispomos de apresentações em comprimidos, xarope, pastilhas efervescentes ou comprimidos gastrorresistentes que obviam o tempo de jejum e a obrigação de o doente estar levantado pelo menos meia hora para conseguir uma boa absorção do medicamento por via oral. Existem ainda formas de ministração oral mensais, em geral com boa aderência pelos doentes.

Entretanto, surgiu o denosumab, um fármaco usado por via subcutânea de seis em seis meses, igualmente bem tolerado. Este anticorpo monoclonal é particularmente recomendado a pessoas com intolerância aos bisfosfonatos ou com insuficiência renal.

Relativamente à teriparatida, de utilização subcutânea diária, embora possa ser prescrita fora do meio hospitalar, é um fármaco dispendioso para o doente.  Está aconselhada no tratamento de formas de osteoporose mais graves, com duas ou mais fraturas vertebrais, doentes geralmente acima dos 80 anos e com valores muito baixos de massa óssea.

HN – Qual é, na sua opinião, o impacto de mitos associados aos bisfosfonatos na prática clínica?

APB – Têm sido um entrave à prescrição dos bisfosfonatos por parte dos médicos mas é um medo infundado. Em cada medicação é necessário pesar o risco e o benefício. Um doente que já fez uma fratura osteoporótica, se não for medicado, continuará a fazer fraturas. Em regra, o benefício da medicação excede claramente o risco, embora como tudo em Medicina, tem de se avaliar caso a caso.

Tem-se muito receio da chamada osteonecrose da mandíbula e das fraturas atípicas mas o risco é extremamente baixo, com uma ocorrência inferior a 1 para 10.000 casos. Na consulta de osteoporose fraturária do Hospital de Santa Maria, a primeira a ser implementada no país, temos centenas de doentes a fazer bisfosfonatos, e não verificamos praticamente casos de osteonecrose da mandíbula.

Temos de ter mais atenção nos doentes oncológicos, porque fazem doses de bisfosfonatos superiores às doses utilizadas na osteoporose, nos doentes com diabetes mellitus, nos que fazem corticoides e nos doentes que têm uma má higiene da boca. Nestes casos, antes de prescrever bisfosfonatos preconiza-se, assim, que o doente seja avaliado numa consulta de estomatologia, garantindo que os tratamentos dentários são efetuados antes de iniciar a medicação.

As fraturas atípicas, subtrocantéricas, também ocorrem muito raramente – menos de 1 em 10.000 doentes. Embora continuem a ser objeto de estudo,

sabe-se que estão relacionadas com uma inibição exagerada e prolongada da reabsorção óssea que se pensa, esteja associada ao tempo de uso dos bisfosfonatos. Por isso se recomenda que, em regra, a sua utilização não exceda mais de cinco anos por via oral ou três anos por via intravenosa, embora sempre com avaliação caso a caso.

HN – Quais são os casos em que a terapêutica deve ser instituída de imediato, sem necessidade de exames?

APB –  Todos os doentes que já fizerem fratura osteoporótica, teoricamente não precisam de fazer densitometria óssea para sabermos que têm osteoporose. A terapêutica deve ser instituída de imediato porque, caso contrário, vão continuar a fraturar. Quando ocorre a fratura do colo do fémur, a mais grave, a pessoa perde a autonomia que possuía anteriormente e isso pode mesmo conduzir à morte (cerca de 15% dos casos no primeiro ano).

O médico não deve ter receio de medicar esses doentes, continuando sempre a vigiá-los e a acompanhá-los.

HN – É esse continuum de cuidados que preconiza o Fracture Liaison Service (FLS)?

APB – Os sistemas FLS estão a surgir em todo o mundo porque existe a noção de que frequentemente o doente faz uma fratura, vai ao Serviço de Urgência, é tratado, mas tem alta sem medicação para a osteoporose e sem orientação para um programa de prevenção de quedas. Perde-se no sistema e frequentemente cai num círculo vicioso.

Os sistemas FLS, que integram várias especialidades médicas, enfermagem e fisioterapia, entre outros, tentam parar este ciclo, ou seja, “pegar” no doente que faz a fratura e nunca mais o largar, com o objetivo de evitar novas fraturas.

HN – O FLS do Hospital de Santa Maria já obteve a certificação. Quais são as perspetivas de desenvolvimento destes sistemas a nível nacional?

APB – De facto, o FLS do Hospital de Santa Maria foi certificado há alguns anos pela “International Osteoporosis Foundation” (IOF), tendo obtido uma estrela de prata. Entretanto, já surgiram outros em Portugal, à semelhança do que ocorre um pouco por todo o mundo.

Os estudos mostram que estes sistemas integrados têm um papel fundamental na redução de fraturas osteoporóticas e, naturalmente, na diminuição dos custos diretos e indiretos associados à osteoporose.  

Neste momento, a Sociedade Portuguesa de Osteoporose e Doenças Ósseas Metabólicas (SPODOM) está a realizar um grande esforço, em conjunto com a Direção-Geral da Saúde, para avançar com um programa nacional de desenvolvimento destes sistemas, fundamental para que os números das fraturas osteoporóticas comecem a diminuir.

Dra. Ana Rosa Costa: O futuro na osteoporose passa por tratamentos sequenciais

Dra. Ana Rosa Costa: O futuro na osteoporose passa por tratamentos sequenciais

Na osteoporose, a duração da terapêutica «deve ser ajustada em função da idade da mulher, tipo de tratamento e risco de fratura». Na perspetiva da ginecologista Ana Rosa Costa, do Centro Hospitalar Universitário de S. João, «o futuro passa por tratamentos “sequenciais” para manter o tratamento a longo prazo».  

HealthNews (HN) – A prevalência da osteoporose é muito superior nas mulheres. Quais são as razões que estão na base desta evidência amplamente comprovada?

Ana Rosa Costa (ARS) – A razão para a maior prevalência de osteoporose nas mulheres é a menopausa com consequente hipoestrogenismo. Os estrogénios são importantes para o metabolismo ósseo e com a sua diminuição após a menopausa aumenta a reabsorção óssea. A prevalência de osteoporose aumenta com a idade e particularmente nos primeiros anos após a menopausa há uma perda acelerada de massa óssea.

HN – Na sua perspetiva, todas as mulheres pós-menopáusicas devem ser avaliadas nesta fase da sua vida?

ARS – Sim, é importante rastrear e tratar as mulheres com risco de fratura. A osteoporose e fraturas acarretam custos elevados para a sociedade e têm impacto negativo na qualidade de vida das mulheres e das suas famílias, pela morbilidade com declínio funcional e dependência de terceiros, dor crónica e mortalidade aumentada com consequências graves a longo prazo, constituindo uma grande preocupação de saúde pública.

HN Qual é o papel dos ginecologistas na prevenção desta patologia tão prevalente?

ARS – O ginecologista é frequentemente o médico a que a mulher recorre na peri-menopausa e esta constitui uma ótima oportunidade para rastreio, diagnóstico e instituição de terapêutica para prevenção da osteoporose e fraturas. A osteoporose é assintomática e as mulheres afetadas desconhecem a doença até sofrerem uma fratura por fragilidade. A capacidade de avaliar o risco de fratura é crucial para identificar as mulheres que terão indicação para intervenções terapêuticas e a consulta de ginecologia constitui também uma oportunidade para a educação/aconselhamento sobre estilos de vida estimulando a atividade física.

HNQuais são os passos que o ginecologista deve seguir em termos de avaliação de um eventual risco de desenvolvimento de osteoporose em mulheres pós-menopáusicas?

ARS – Foram identificados muitos fatores de risco nas últimas duas décadas que contribuem para o risco de fratura, pelo menos parcialmente, independentemente da DMO. Estes incluem idade, uma fratura anterior, história familiar de fratura e fatores de risco de estilo de vida, como sedentarismo e tabagismo.

A histórica clínica deve ser direcionada no sentido de identificar esses fatores de risco familiares (fraturas de fragilidade) e pessoais (diabetes, insuficiência renal crónica, falência ovárica prematura ou menopausa precoce…), avaliação do estilo de vida, risco de quedas, hábitos alimentares e consumo de álcool e tabaco, peso e IMC da mulher. O algoritmo FRAX validado para a população portuguesa inclui alguns destes fatores e ajuda-nos a calcular o risco de fratura major a 10 anos

HNAtravés do algoritmo FRAX é possível avaliar o risco de uma mulher desenvolver osteoporose num espaço de 10 anos e se necessita de tratamento farmacológico?

ARS – Sim, a introdução do algoritmo FRAX (atualmente disponível em 73 países e cobrindo cerca de 80% da população mundial) facilitou a avaliação inicial do risco de fratura osteoporótica major (anca, vertebral, rádio ou úmero …), integrando a influência de oito fatores de risco bem validados: fratura por fragilidade anterior, fratura do fémur dos pais, tabagismo, corticoterapia sistémica, ingestão excessiva de álcool, IMC, artrite reumatóide e outras causas de osteoporose secundária. Estes, além da idade e sexo, contribuem para uma estimativa de risco de fratura aos10 anos independentemente da DMO (a DMO do colo do fémur é opcional).

HNContudo, o FRAX também tem algumas limitações. Na sua perspetiva, quais são as mais relevantes?

ARS – Os fatores de risco incluídos no FRAX foram escolhidos cuidadosamente para diminuir a complexidade, facilitar o preenchimento e incluir apenas contribuintes independentes e bem estabelecidos para o risco de fratura. Além disso, era importante que os fatores utilizados identificassem um risco passível de intervenção mas não tem em consideração, por exemplo, o tempo de exposição a corticoides (risco de fratura aumenta com o tempo mas o FRAX apenas permite uma resposta sim/não). Também o número de fraturas anteriores e o nivel  consumo de álcool são importantes. Outro elemento em falta é a DMO da coluna lombar (que é frequentemente recomendada nas guidelines de tratamento) e a ausência de propriedades estruturais do osso. A razão pela qual estes fatores não foram considerados relaciona-se com a falta de dados internacionais que permitiriam a validação da sua inclusão, incluindo a sua interação com outros fatores de risco do FRAX. Foram propostos ajustes aritméticos para tentar colmatar algumas dessas limitações, e que incluem ajuste para exposição alta, moderada e baixa aos corticoides, dados simultâneos sobre DMO da coluna lombar, informações sobre o score ósseo trabecular, comprimento do fémur, história de quedas, diabetes tipo 2, existência de fratura anterior recente.

HNEm que situações está indicada a realização de Densiometria Óssea (DEXA)?

ARS – Geralmente, não é recomendado a realização de DEXA para avaliação da DMO basal em todas as mulheres com menopausa recente, mas o uso de uma das ferramentas de triagem sensíveis como o FRAX, permitem identificar melhor as candidatas para DEXA. Não há necessidade de realizar DEXA com valores inferiores a 7% para fraturas major e a 2% para a fratura da anca (medidas preventivas gerais), nem para valores superiores a 11% para fraturas major ou 3% para fratura da anca (deve ser instituído tratamento farmacológico).

No caso de valores intermédios, a realização de DEXA está indicada para seleção de doentes que necessitam de tratamento e também após instituição de terapêutica para avaliar a resposta ao tratamento (DMO por DEXA na coluna e no fémur  recomendada a cada 1 a 3 anos e com desonumab após 5 a 10 anos).

A principal dificuldade para a avaliação do risco de fratura com T score <2,5 da DEXA é que, embora esse limiar tenha alta especificidade, tem baixa sensibilidade, de modo que a maioria das fraturas por fragilidade ocorre em indivíduos com valores de DMO acima do limiar de osteoporose.

HNEm relação às terapêuticas, na sua opinião quais foram os desenvolvimentos mais importantes?

ARS – Existem várias terapêuticas disponíveis para prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausa. Para além dos fármacos anti-reabsortivos como a terapêutica hormonal e os bifosfonatos (posologia semanal, mensal ou anual), temos atualmente disponível um anticorpo monoclonal inibidor do RANKL bianual (denosumab) e mais recentemente agentes anabólicos indicados em mulheres com risco de fratura muito alto que devem ser consideradas para tratamento sequencial, ou seja, um tratamento iniciado com um agente anabólico, seguido de um agente antirreabsortivo.

O mais importante para mim foi o desenvolvimento de orientações baseadas em algoritmos como o FRAX, com ou sem DEXA, que veio ajudar na escolha dos tratamentos mais adequados a cada caso individual com possibilidade de tratamento de forma sequencial. Assim, com a identificação adequada de mulheres de alto ou muito alto risco e com intervenção farmacológica adequada, uma proporção substancial de fraturas por fragilidade poderá ser evitada.

HN A duração da terapêutica deve ser ajustada em função de que parâmetros?

ARS – A duração da terapêutica deve ser ajustada em função da idade da mulher, tipo de tratamento e risco de fratura. O futuro passa por tratamentos “sequenciais” para manter o tratamento a longo prazo.

Em relação à terapêutica hormonal (TH) da menopausa, esta pode ser iniciada para a prevenção primária e tratamento da osteoporose em mulheres saudáveis pós-menopausa com sintomas vasomotores com idade inferior a 60 anos e menos de 10 anos após a menopausa, devendo ser usada a dose eficaz mais baixa. A determinação da duração do tratamento depende da idade da menopausa, e avaliação periódica do risco, não havendo evidência para recomendar um tempo limite para descontinuação se não houver nenhuma contraindicação de novo. O facto de o efeito protetor ósseo da TH diminuir após a sua descontinuação reforça a necessidade da continuação terapêutica. Medicamentos anti- reabsortivos alternativos (bifosfonatos) devem ser considerados após a interrupção da TH para manter a massa e a qualidade óssea. Estes pelos possíveis efeitos adversos com tratamentos de longa duração têm indicação para suspensão ao fim de três (ev) ou cinco anos (oral).

Nas mulheres com osteoporose em tratamento com denosumab, reavaliar o risco de fratura após cinco a 10. Após a reavaliação, as mulheres que ainda são de alto risco devem continuar o tratamento com denosumab ou tratamentos alternativos.

O tratamento com teriparatida deve ser usado nos casos de osteoporose com fraturas vertebrais graves ou fraturas múltiplas até dois anos.

Raloxifeno ou bazedoxifeno devem ser usados para reduzir o risco de fraturas vertebrais em mulheres com baixo risco de trombose venosa profunda e para as quais os bifosfonatos ou denosumab não são recomendados e também em mulheres de alto risco para cancro de mama, sem limite de uso.

HNRegra geral e relativamente aos bifosfonatos, em que circunstâncias deve ocorrer a pausa terapêutica e durante quanto tempo?

ARS – O conceito de pausa terapêutica apenas se aplica aos bisfosfonatos, que embora sejam seguros e bem tolerados, poderão ter efeitos secundários com os tratamentos de longa duração estando recomendada uma pausa ao fim de cinco anos de terapêutica oral e, ao fim de três anos de terapêutica endovenosa desde que tenham cumprido a medicação durante o período de tempo estabelecido;apresentem um T-score >-2,5;e não terem apresentado fraturas. Doentes que não tenham cumprido com estes critérios, podem continuar com a terapêutica por mais tempo, mesmo que ultrapassem os 5 anos recomendados. Há que avaliar sempre o risco/benefício para o doente.
Se cumprirem com os critérios apresentados acima, podem e devem fazer a pausa terapêutica/’drug holyday’ por um período de 2/3 anos.

HN– Quando deve ser reiniciado o tratamento?ARS – Deve ser feita uma avaliação periódica, com FRAX/DEXA ao fim de  dois a três anos após parar o tratamento com bifosfonatos para avaliar a necessidade de reiniciar. No caso de ocorrência de fratura, obriga de imediato a retomar a terapêutica com estes ou outros fármacos.

Dr. Tiago Meirinhos: “O FRAX deve ser aplicado a todas as pessoas com mais de 50 anos”

Dr. Tiago Meirinhos: “O FRAX deve ser aplicado a todas as pessoas com mais de 50 anos”

“As ferramentas informáticas disponíveis no sistema de saúde deveriam permitir que o cálculo do FRAX fosse automático”, defende ainda o reumatologista Tiago Meirinhos, secretário-geral da Sociedade Portuguesa de Reumatologia e coordenador da Unidade de Reumatologia do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa. “Este score tem em linha de conta vários aspetos clínicos que podem perfeitamente ser inseridos automaticamente pelos sistemas de informação”.

HealthNews (HN) – Qual é a prevalência da osteoporose em Portugal?

Tiago Meirinhos (TM) – A prevalência da osteoporose na população portuguesa ronda os 10%. É claramente superior no sexo feminino, o que está relacionado com as causas naturais da fisiopatologia da osteoporose, verificando-se frequentemente um decréscimo da massa óssea após a menopausa. Também atinge o sexo masculino mas, maioritariamente, é provocada por causas secundárias. 

Em termos gerais, a doença atinge cerca de 1 milhão de pessoas, a maioria das quais não faz qualquer tratamento ou nem sabe que tem a doença. 

O rastreio ainda não é ainda eficaz e mesmo nos doentes em que é realizado, muitas vezes não é seguido de tratamento. 

HN – Os dados do SCOPE 2020 analisaram a situação dos vários países da União Europeia no que diz respeito à osteoporose. Neste quadro, como é que Portugal compara com a Europa?

TM – O SCOPE é um estudo multicêntrico que permite fazer comparações a nível europeu e a verdade é que, não sendo muito bons, também não somos dos piores. 

Temos ainda uma baixa percentagem de doentes com osteoporose e indicação terapêutica a fazerem tratamento, e um nível muito limitado de literacia neste domínio. A adesão terapêutica é muitas vezes diminuída porque os doentes não compreendem o real impacto que esta doença pode ter. 

HN – É previsível que com o envelhecimento da população – e Portugal é um dos países mais envelhecidos do mundo –  o problema da osteoporose adquira ainda maior gravidade nos próximos anos?

TM – Sabemos que a osteoporose está diretamente ligada ao envelhecimento.  Nesse sentido, o aumento da esperança média de vida e o número crescente de idosos, faz antever um aumento do número de doentes com osteoporose e, principalmente, de fraturas osteoporóticas. 

É de esperar que as fraturas de baixo impacto da anca aumentem de forma exponencial até 2050, com custos muito elevados para os doentes e os sistemas de saúde. Esse é o grande outcome que queremos, obviamente, evitar. 

HN- Existe um baixo investimento no tratamento da osteoporose. Na sua perspetiva, o que é preciso fazer?

TM – Como não existe um rastreio efetivo e a maioria das pessoas só é diagnosticada depois da fratura acontecer, a prevenção realmente não existe e o tratamento, que poderia ser muito importante para os doentes que têm indicação terapêutica, também não é feito. 

Na osteoporose, mais de 95% da despesa está relacionada com o tratamento das fraturas, acidentes que poderiam ser evitados. 

HN – O que poderíamos esperar com uma estratégia sustentada de prevenção?

TM – Após alguns anos, acredito que os números de fraturas iriam diminuir de forma substancialmente e, obviamente, os custos também.

HN – De acordo com o estudo SCOPE, os custos são extremamente elevados não só para os sistemas de saúde mas também para os doentes…

TM – As pessoas acabam por ter custos diretos e indiretos muito elevados porque uma fratura tem um impacto muito grande na vida dos doentes, muitas vezes com perda de qualidade de vida e de independência. 

Na minha perspetiva, a perda de qualidade de vida e a mortalidade são os principais custos que temos de evitar.

HN – Em relação à ocorrência de fraturas, qual pode ser a diferença entre um doente a fazer tratamento relativamente a outro que não o faz?

TM – Quando os doentes têm indicação terapêutica para iniciar o tratamento (e existem várias), e quando são bem tratados, a probabilidade de terem uma fratura diminui drasticamente.  A osteoporose é uma doença silenciosa, exceto quando surge a fratura. É isso que queremos evitar. 

HN – Considera que a osteoporose já é suficientemente valorizada pelos médicos?

TM – Nesta área, a maioria dos doentes são indivíduos idosos, com múltiplas patologias. Frequentemente, os sistemas de saúde e, nomeadamente os cuidados de saúde primários, estão muito focados nas patologias cardiovasculares e oncológicas. Como a osteoporose não entra neste campo, muitas vezes a avaliação não é feita. Não porque o médico desvalorize a doença mas porque não se lembra de abordar este problema na consulta. Por outro lado, a osteoporose continua a ser desvalorizada pelos doentes, que só se lembram que ela existe depois da fratura ocorrer. E os médicos, por vezes preocupados com a abordagem das multipatologias do doente, acabam por não colocar a osteoporose como uma das suas prioridades. 

HN – Considera que o FRAX deveria ser aplicado de uma forma sistemática na consulta?

TM – O FRAX deve ser aplicado a todas as pessoas com mais de 50 anos. Anualmente ou a cada dois anos. Seguidamente, de acordo com os resultados, o médico decidirá se deve solicitar uma densiometria óssea, iniciar tratamento ou alterar algum fator que condicione um risco acrescido para esses doentes. 

Por outro lado, as ferramentas informáticas disponíveis no sistema de saúde deveriam permitir que o cálculo do FRAX fosse automático. Este score tem em linha de conta vários aspetos clínicos que podem perfeitamente ser inseridos automaticamente pelos sistemas de informação, revelando os valores do risco fraturário.

Os médicos, e particularmente os especialistas de Medicina Geral e Familiar, deverão incorporar a osteoporose no protocolo de seguimento dos doentes, principalmente dos mais idosos. Isso significa abordar, rastrear, tratar e pensar nesta doença silenciosa. 

 

Dr. Nuno Jacinto: “Avaliação do risco mudou o paradigma da osteoporose”

Dr. Nuno Jacinto: “Avaliação do risco mudou o paradigma da osteoporose”

A avaliação do nível de risco individual “torna a abordagem da osteoporose menos dependente de um exame complementar de diagnóstico e facilita o trabalho dos médicos de família”, afirma Nuno Jacinto, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.  

HealthNews (HN) – Pela sua prevalência no nosso país (cerca de 10% da população) considera que a osteoporose merecia outra abordagem e/ou deveria fazer parte dos indicadores de desempenho das unidades de saúde familiar?

Nuno Jacinto (NJ) –  Provavelmente a osteoporose, tal como aconteceu com outras doenças, sofreu um pouco com a questão da contratualização das USF e das UCSP e dos indicadores, muito focados em determinadas patologias. 

A introdução de indicadores da osteoporose ou de qualquer outra doença poderá ser benéfica desde que sejam balanceados com indicadores focados nos ganhos e nos resultados em saúde. Se tivermos apenas indicadores de processo, o seu cumprimento terá um impacto reduzido na vida real das  pessoas.

Calcular um determinado score para um determinado parâmetro no Sclínico poderá ser importante mas os indicadores terão de ser bem pensados. Não podem representar uma carga de trabalho adicional; terão de enquadrar-se na nossa atividade e voltar a trazer esta doença mais para o nosso dia-a-dia do que tem acontecido nos últimos anos, sem cair no exagero. 

HN – A partir de que idade faz sentido ter um olhar mais atento à osteoporose? 

NJ – As orientações dizem-nos que devemos pensar em todas as mulheres pós-menopáusicas e todos os homens com mais de 50 anos.

A questão é pensar na osteoporose e perceber qual é o nível de risco de cada pessoa. Isso representa uma grande mudança relativamente ao paradigma que existia há alguns anos atrás. Neste momento temos a possibilidade, até mesmo sem fazermos densiometria óssea, de calcular o risco de determinado indivíduo com base em parâmetros como o sexo, a idade, outros fatores de risco como a fratura prévia, o tabagismo ou o uso de corticoides. Esse nível de risco vai-nos permitir, com mais certezas, perceber se a situação deve ser reavaliada periodicamente, se devemos iniciar tratamento de imediato ou pedir uma densitometria óssea para esclarecer alguma dúvida que possa existir. 

Esta mudança de paradigma torna a abordagem da osteoporose menos dependente de um exame complementar de diagnóstico e facilita o trabalho dos médicos de família, que nem sempre têm um acesso facilitado à densiometria óssea.

HN – Em termos de abordagem, o que preconiza ao nível da prevenção, diagnóstico e tratamento?

NJ – As recomendações são, em geral, aquelas que preconizamos em termos de prevenção da doença e promoção da saúde: manter hábitos de vida saudáveis, praticar exercício físico adaptado a cada um, evitar o tabagismo, ter uma dieta rica e variada. Neste caso em particular, importa ter um aporte variado dos vários alimentos, incluindo lacticínios (pela importância do cálcio), e estar atento à exposição solar e à vitamina D, na medida em que existem provas de que esta vitamina desempenha um papel importante na prevenção, na evolução e no próprio tratamento da osteoporose. 

Em termos de diagnóstico, perante cada doente, deveremos calcular o nível de risco para perceber qual é o melhor caminho e a melhor atuação. 

Ao nível do tratamento dispomos de várias armas terapêuticas, sendo de salientar os bifosfonatos, que são os fármacos mais utilizados ao nível dos Cuidados de Saúde Primários com o objetivo de permitir aquilo que todos desejamos: a prevenção da fratura ou a redução das complicações pós-fratura. 

HN – Como analisa a interação dos Cuidados de Saúde Primários com os Cuidados de Saúde Secundários no acompanhamento e monitorização destes doentes após a ocorrência de uma fratura?

NJ – Em primeiro lugar, é importante que os utentes tenham médico de família atribuído para que possa haver esse seguimento no período pós-fratura. Quanto à articulação de cuidados, neste caso entre a Ortopedia e a Medicina Geral e Familiar, é bom que exista uma partilha bidirecional da informação, o que muitas vezes não acontece. Isto não é culpa nem de um lado nem de outro, apenas espelha o sistema que temos e as dificuldades de comunicação que existem entre nós. 

O ideal é estabelecermos, em conjunto, um plano de seguimento, que inclui o tratamento e o acompanhamento regular do doente. Este acompanhamento é essencial tanto num diabético como numa pessoa que sofre um enfarte ou faz uma fratura osteoporótica e que, quando sai do internamento, precisa de um acompanhamento ainda mais regular da sua evolução.  

HN – Depois de dois anos de pandemia, qual é a evolução previsível em termos de recuperação da atividade e acompanhamento regular dos doentes nos Cuidados de Saúde Primários?

NJ – Durante a pandemia, a Medicina Geral e Familiar teve a sua atividade desviada para muitas outras tarefas e muitas das coisas que não foram feitas, ou foram feitas de um modo menos regular, acabam por não ser recuperáveis.  No caso da osteoporose, por exemplo, não é depois de um doente ter feito a fratura que vamos instituir terapêutica de prevenção!… 

O importante agora é que as unidades de saúde familiar (USF) e as unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP) sejam capazes de retomar a atividade normal e tenham capacidade para dar assistência à doença aguda e crónica, aos grupos de risco e vulneráveis.

É verdade que estamos já numa fase de resolução ou de aparente acalmia da pandemia, mas as lacunas anteriores continuam a existir. Continuamos com falta de recursos humanos e materiais e é por isso que insistimos na necessidade de serem dadas condições aos médicos de família para continuarmos a apostar nos vários níveis de prevenção e também na parte curativa.