Periodontite e Doença Cardiovascular

A doença cardiovascular (DCV), como todos sabemos, é a principal causa de morte em todo o mundo, responsável por aproximadamente 32% da mortalidade global – o enfarte do miocárdio (EM) e o acidente vascular cerebral (AVC) são responsáveis pela maioria dessas mortes.

Todos conhecemos os principais fatores de risco para a DCV – estilo de vida, tabagismo, dislipidemia, hipertensão e obesidade.

A evidência demonstra que as condições inflamatórias crónicas podem aumentar o risco de DCV, sugerindo uma potencial ligação à periodontite.  Tendo em conta que a periodontite é uma doença com alta prevalência (45-50%), sendo actualmente a nível mundial a sexta doença mais comum, vale de facto a pena estudar a possível correlação entre a periodontite e outras patologias.

A associação da periodontite com quase 60 condições extra-orais, incluindo a hipertensão, obesidade, aterosclerose, diabetes e acidente vascular cerebral, é uma realidade. Nos últimos anos tornou-se evidente que a associação observada entre a periodontite e a DCV é mais do que um simples partilhar de fatores de risco comuns, pelo que cada vez mais se investiga a ligação entre estas duas patologias tão prevalentes.

Qual o mecanismo que levou a esta associação?

A associação entre a inflamação oral e a inflamação sistémica é fundamental para compreender os efeitos prejudiciais da inflamação oral nos vários sistemas de órgãos e a capacidade de a doença oral aumentar o risco de desenvolver uma doença não oral.

É já uma evidência que as espécies bacterianas orais presentes na placa bacteriana podem entrar na circulação e causar bacteriemia, após as atividades da vida diária como escovar os dentes, uso de fio dentário e mastigação; existe uma maior evidência desta realidade após intervenções profissionais como o alisamento radicular, extração dentária, cirurgia de dentes inclusos e sondagem periodontal.

A microbiota oral provoca inflamação, não somente no meio oral, mas pode também contribuir directamente para a inflamação sistémica, através da libertação de toxinas ou vazamento de produtos microbianos na corrente sanguínea. Para apoiar esta base teórica, há evidência que demonstra a presença de antigénios derivados de espécies bacterianas orais, principalmente patógeneos periodontais – Porphyromonas gingivalis e Actinobacillus actinomycetemcomitans – em tecidos aterotrombóticos, sugerindo que em pacientes com periodontite há uma maior probabilidade de um resultado positivo de correlação.

Estas bactérias parecem ser capazes de escapar à vigilância imunológica, resultando numa invasão bacteriana direta, causando endotoxemia e inflamação sistémica. Também se demonstrou níveis significativamente mais elevados de proteína C reativa em pacientes com periodontite e após terapia periodontal houve uma diminuição significativa dos mesmos níveis. Imediatamente após terapia há um aumento da inflamação sistémica aguda a curto prazo, bem como disfunção endotelial, mas, após 2 a 6 meses do tratamento, os marcadores inflamatórios baixam para valores inferiores antes do tratamento.

Outro estudo que avaliou a pressão arterial (MAPA 24 horas) após tratamento periodontal demonstrou uma redução da pressão sistólica e diastólica em média de 7,5 e 5,8 mm Hg, respetivamente; melhorou a dilatação mediada por fluxo e a melhoria na saúde oral reduziu os mediadores inflamatórios circulatórios ao longo de 2 meses.

Também na dislipidemia, outro factor de risco da DCV, foi demonstrado que os níveis séricos de colesterol total, LDL, triglicéridos e VLDL encontram-se elevados na periodontite. Estes níveis são também revertidos após terapia periodontal.

Em 2019 a European Federation of Periodontology (EFP) e a World Heart Federation (WHF) juntaram-se para rever a literatura no que toca à associação entre a periodontite e a doença cardiovascular. Desta revisão concluíram que existe evidência de que pacientes com periodontite, exibem disfunção endotelial significativa, mecanismo altamente disruptivo para a DCV.

Uma revisão sistemática identificou 6 estudos epidemiológicos que demonstraram um aumento do risco de um primeiro evento coronário em pacientes com periodontite, comparativamente a pacientes sem periodontite ou com periodontite estabilizada; outros dois estudos relatam uma associação entre a periodontite e a mortalidade cardiovascular mais elevada.

Há evidências da associação positiva entre a periodontite e doença cerebrovascular; pacientes com periodontite demonstraram mais do dobro do risco de AVC do que indivíduos periodontalmente saudáveis. Existe evidência consistente, embora mais limitada, de que indivíduos com periodontite têm maior prevalência e incidência de doença arterial periférica (DAP) em comparação com indivíduos sem periodontite.

E as outras doenças cardiovasculares? Vários estudos relatam associações positivas entre a periodontite e a insuficiência cardíaca, assim como uma incidência significativamente maior de fibrilhação auricular em indivíduos com periodontite.

Vamos agora olhar para os números da evidência

Uma meta-análise de 2019 com 5 estudos com 86.092 pacientes mostrou que indivíduos com doença periodontal tinham um risco 1,14 vezes maior de desenvolver doença coronária; outros estudos com 1.423 pacientes mostraram um risco ainda maior, 2,22 vezes, de desenvolver doença cardíaca coronária; este estudo mostrou que tanto a prevalência quanto a incidência de doenças cardiovasculares aumentam significativamente em pacientes com periodontite. Ainda neste estudo houve a confirmação da presença de DNA bacteriano em 42 placas de ateroma, cujas espécies mais encontradas foram P. gingivalis e A. actinomycetemcomitans, entre outras. Curiosamente, descobriu-se que P. gingivalis, exclusivamente, através da secreção de vesículas da membrana externa, pode induzir agregação plaquetária em amostras humanas, podendo ser responsável pela formação de trombos in vivo.

O que a evidência ainda não nos diz.

Atualmente, há evidências ainda muito limitadas de que a periodontite é um fator causal da DCV. É um desafio provar que a periodontite é uma fonte de inflamação que resulta na doença cardiovascular, principalmente porque aqueles com periodontite significativa geralmente têm outras causas potenciais de aumento da inflamação, como a diabetes e o tabagismo, que podem confundir os resultados clínicos.

Que cuidados deverão os profissionais de saúde e os utentes/pacientes ter?

Em 2019, a EFP e a WHF reconheceram a periodontite como um novo fator de risco cardiovascular estabelecido, que afeta os pacientes que sofrem ou têm risco aumentado de DCV. À luz disso, é importante alertar os profissionais de saúde e os próprios pacientes sobre a correlação já conhecida entre as duas patologias, apesar de ainda haver uma evidência limitada (devido a questões éticas) quanto à abordagem sistemática do tratamento periodontal em situações específicos, como por exemplo a hipertensão não complicada. Mais vale prevenir e melhorar todos os potenciais fatores de risco ao máximo do que esperar que a evidência nos demonstre.

A boca não mente o que o coração sente

Quanto aos Médicos-Dentistas, os pacientes com periodontite devem ser informados que sofrem de uma doença crónica e que há um risco maior de doenças cardiovasculares (entre outras) e, como tal, os mesmos devem gerir ativamente os seus fatores de risco cardiovasculares e promover visitas regulares ao dentista, para além de aconselhar e aumentar a motivação para uma maior higiene oral, adaptada a cada paciente periodontal.

Os pacientes com periodontite e simultaneamente DCV devem ser informados que podem ter um maior risco de complicações cardiovasculares e, portanto, devem aderir regularmente aos tratamentos e manutenção dentária recomendada. De forma a apostar na prevenção, o paciente que apresenta diagnóstico de DCV deve passar por um exame oral completo que inclui sondagens e índice gengival: se não for diagnosticada periodontite, os pacientes devem na mesma ser monitorizados regularmente; se for diagnosticada, deve-se proceder à terapia periodontal, quer seja cirúrgica ou não cirúrgica.

Será importante que os pacientes do Médico de Família e dos Cardiologistas, possam ser informados de que a periodontite pode ter um impacto negativo na DCV, aumentando o risco de eventos cardiovasculares; devem incentivar a monitorização e avaliação regular da saúde periodontal.

Os pacientes com DCV devem também ser questionados sobre o diagnóstico prévio de periodontite e sobre quaisquer sinais ou sintomas, como hemorragia gengival aquando da escovagem, mau hálito, abcessos gengivais ou mobilidade dentária.

Acima de tudo, é importante informar que a terapia periodontal eficaz pode ter um impacto positivo na Saúde Cardiovascular. A boca não mente o que o coração sente.

1. Bui, F. Q., Almeida-da-Silva, C. L. C., Huynh, B., Trinh, A., Liu, J., Woodward, J., … & Ojcius, D. M. (2019). Association between periodontal pathogens and systemic disease. Biomedical journal, 42(1), 27-35.
2. Carrizales-Sepúlveda, E. F., Ordaz-Farías, A., Vera-Pineda, R., & Flores-Ramírez, R. (2018). Periodontal disease, systemic inflammation and the risk of cardiovascular disease. Heart, Lung and Circulation, 27(11), 1327-1334.
3. Del Pinto, R., Pietropaoli, D., Munoz-Aguilera, E., D’Aiuto, F., Czesnikiewicz-Guzik, M., Monaco, A., … & Ferri, C. (2020). Periodontitis and hypertension: is the association causal?. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention, 27, 281-289.
4. Liccardo, D., Cannavo, A., Spagnuolo, G., Ferrara, N., Cittadini, A., Rengo, C., & Rengo, G. (2019). Periodontal disease: a risk factor for diabetes and cardiovascular disease. International journal of molecular sciences, 20(6), 1414.
5. Moreno, S., Parra, B., Botero, J. E., Moreno, F., Vásquez, D., Fernández, H., … & Contreras, A. (2017). Microbiota periodontal y microorganismos aislados de válvulas cardiacas en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de válvulas en una clínica de Cali, Colombia. Biomédica, 37(4), 516-525.
6. Naderi, S., & Merchant, A. T. (2020). The association between periodontitis and cardiovascular disease: An update. Current Atherosclerosis Reports, 22(10), 1-5.
7. Orlandi, M., Graziani, F., & D’Aiuto, F. (2020). Periodontal therapy and cardiovascular risk. Periodontology 2000, 83(1), 107-124.
8. Periodontitis is associated with hypertension/ a systematic review and meta-analysis 2019
9. Priyamvara, A., Dey, A. K., Bandyopadhyay, D., Katikineni, V., Zaghlol, R., Basyal, B., … & Lavie, C. J. (2020). Periodontal inflammation and the risk of cardiovascular disease. Current atherosclerosis reports, 22, 1-6.
10. Sanz, M., Marco del Castillo, A., Jepsen, S., Gonzalez‐Juanatey, J. R., D’Aiuto, F., Bouchard, P., … & Wimmer, G. (2020). Periodontitis and cardiovascular diseases: Consensus report. Journal of Clinical Periodontology, 47(3), 268-288.
11. Sia, S. K., Jan, M. S., Wang, Y. H., Huang, Y. F., & Wei, J. C. C. (2021). Periodontitis is associated with incidental valvular heart disease: A nationwide population‐based cohort study. Journal of Clinical Periodontology.