Na Síndrome do Intestino Curto, o risco de mortalidade pode atingir os 10 a 15 % quando a nutrição parentérica se prolonga por um período superior a dois anos. Neste cenário, a Profª. Marisa Domingues dos Santos, assistente hospitalar graduada de Cirurgia Geral, coordenadora da unidade de Cirurgia Colorretal do CHUPorto e Professora Associada do ICBAS – Universidade do Porto, defende que é fundamental “criar condições para a realização de uma nutrição parentérica domiciliária, para além de otimizar e aumentar a função do intestino remanescente”.

HealthNews (HN) – Quais as razões comuns para a ressecação extensa do intestino em Portugal?

Marisa Domingues dos Santos (MDS) – Em Portugal as resseções intestinais extensas que conduzem a Síndrome de Intestino Curto são geralmente as realizadas em situações urgentes por isquemia mesentérica. Há no entanto outras entidades patológicas que podem necessitar de resseções intestinais extensas realizadas de forma eletiva ou urgente e que surgem num contexto de doença de Crohn, enterite rádica ou complicações graves de cirurgia digestiva. Há ainda a considerar resseções intestinais extensas ou confeções de by-pass intestinal por doença oncológica que também podem levar a Síndrome de Intestino Curto, mas em Portugal são situações menos frequentes do que todas as anteriormente descritas.

HN – Quais são as características da Síndrome do Intestino Curto?

MDS – A falência intestinal, caracterizada pela incapacidade de se manter uma nutrição adequada por via intestinal. Pode ser subdividida em três grupos: aguda, habitualmente autolimitada, de pequena duração e que surge no pós-operatório; subaguda, dos doentes instáveis do ponto de vista metabólico, geralmente séticos e que necessitam de nutrição artificial prolongada; e crónica, que requer uma alimentação parentérica de longa duração, surgindo em doentes metabolicamente estáveis mas incapazes de manter uma adequada absorção dos alimentos ou nutrientes por via intestinal. A Síndrome de Intestino Curto é um subgrupo da falência intestinal crónica, uma entidade rara que resulta geralmente de resseções intestinais extensas necessitando como terapêutica de base uma nutrição parentérica prolongada, realizada idealmente em regime domiciliário. Nutrição parentérica domiciliária significa que o doente faz em casa por um acesso central cateter central de longa duração), uma bolsa nutritiva e toda a medicação necessária para sobreviver.

HN – Que tipo de ajuste na dieta e tratamento precisa ser feito por pessoas com esta síndrome?

MDS – Embora exista, nos casos de resseção extensa, um mecanismo fisiológico adaptativo de absorção intestinal, este demora meses a estabelecer-se, é geralmente parcial, e depende da quantidade e qualidade do intestino remanescente. Assim sendo, a nutrição parentérica prolongada, de forma total ou suplementar continua a ser a terapêutica de suporte, permitindo a sobrevivência deste grupo de doentes. Para além da bolsa de nutrição administrada pela veia central através de um cateter venoso de longa duração, este grupo de doentes faz geralmente uma ingestão limitada e restritiva de alimentação culinária, mais para conforto do que intuitos nutritivos. Essa alimentação tem que ser restritiva de forma a que o doente não tenha várias dejeções diarreicas e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.

HN – Qual o impacto da SIC para os serviços hospitalares e para os doentes?

MDS – A nutrição parentérica domiciliária, sendo a base do tratamento da síndrome de intestino curto não é, no entanto, isenta de complicações graves, como a infeção e trombose dos acessos venosos centrais, distúrbios metabólicos e falência hepática. O risco de mortalidade nestes casos pode atingir os 10 a 15 % quando este tipo de nutrição se prolonga por um período superior a dois anos. 

Neste cenário é fundamental criar condições para a realização de uma nutrição parentérica domiciliária, para além de otimizar e aumentar a função do intestino remanescente. Para tal é necessário que se estabeleça um programa de nutrição parentérica domiciliária sustentável e eficaz, com equipas multidisciplinares de apoio com alto nível de especialização e com interesse particular nesta patologia. É necessário um programa de ensino do doente e simultaneamente um suporte técnico, económico e logístico hospitalar.

Só desta forma é possível proporcionar ao doente e à sua família uma qualidade de vida e uma equidade no acesso aos cuidados de saúde idênticas à de outras patologias que usufruem de um estatuto especial com financiamento próprio.

HN – Quais os avanços, cirúrgicos ou outros, ao nível da gestão da Síndrome do Intestino Curto?

MDS – Em termos de avanço de gestão da terapêutica da Síndrome de Intestino Curto, existem já alguns avanços terapêuticos que permitem, nalguns casos da síndrome de intestino curto, que a nutrição parentérica seja feita de uma forma suplementar e, como tal, num regime não diário; em situações mais raras pode evitar a necessidade de uma nutrição parentérica como base de tratamento. Tem como maiores desafios o elevado custo, o facto de a sua ação apenas se manter com a administração crónica e a contraindicação para doentes oncológicos. 

Em termos cirúrgicos não se pode considerar que se tenham grandes avanços técnicos. O seu maior interesse é para uma população diferente – a pediátrica que é uma realidade à parte.

O tratamento cirúrgico no adulto quando já se estabeleceu um síndroma de intestino curto normalmente está indicado quando já não é possível a nutrição parentérica domiciliária por falência hepática ou por ausência de acessos venosos. O transplante hepático e intestinal ou o transplante intestinal isolado, são procedimentos muito complexos e com taxas de insucesso elevadas, tanto pelo procedimento como pela possibilidade de rejeição de enxerto e aumento de risco de doenças oncológicas por uma necessidade de uma terapêutica de imunossupressão definitiva.

HN – Que tipo de ajuste na dieta e/ou no tratamento precisa de ser feito em doentes com esta síndrome?

MDS – A dieta e o tratamento do tratamento destes doentes depende da quantidade de intestino remanescente, da existência ou não de estomas, das comorbilidades que apresentam, da resposta aos fármacos instituídos, etc.

Esse ajuste obriga a um acompanhamento clínico por uma equipa multidisciplinar motivada e altamente especializada que se reflete em realização de consultas, análises, exames, internamentos…  

HN – O transplante de intestino delgado é defendido para que tipo de doentes?

MDS – O transplante de intestino delgado tem indicação para as situações em que não é possível manter um suporte com nutrição parentérica. Quando é realizado é geralmente um transplante hepático e intestinal. Dado os fracos resultados desta opção, o número destas cirurgias realizadas na Europa tem vindo a diminuir.

HN – Qual a sua visão quanto à gestão dos doentes com Síndrome do Intestino Curto em Portugal?

MDS – A experiência em Síndrome de Intestino Curto no Adulto nos Centros Hospitalares a nível nacional é muito limitada.  O Centro Hospitalar do Porto é a única instituição pública nacional que tem conseguido nos últimos 25 anos manter um programa de nutrição parentérica domiciliária para este tipo de doentes, apesar da manifesta falta de apoio específico governamental para esta patologia tão grave e incapacitante.

Recentemente e para colmatar as deficiências neste campo, a DGS publicou uma normativa relativa à nutrição entérica e parentérica no ambulatório (norma DGS017/2020 de 25 de setembro) mas que está longe de ter sido implementada, provavelmente porque não há ainda um financiamento próprio e central para a terapêutica deste Síndroma de Intestino Curto.

Fotografia de Cris Coutinho