Ana Castro, assistente hospitalar de Nefrologia no Centro Hospital e Universitário do Porto explica em entrevista à HealthNews que a lesão renal aguda é “responsável por maiores tempos de internamento”, com particular impacto nos custos do SNS. Ana Castro defende que a LRA não deve ser vista como uma “entidade limitada ao rim, mas sim como uma entidade clínica que tem um impacto multiorgânico”. A redução da incidência passaria pela identificação de doentes de risco e na aposta de biomarcadores de stress renal.

O que é a lesão renal aguda?
Esta lesão carateriza-se por uma redução súbita da função renal que resulta de uma retenção de ureia e da disrupção da homeostasia eletrolítica e do volume extracelular.

Atualmente, a definição de LRA continua a fundamentar-se na classificação de KDIGO, 2012 que define esta patologia como um aumento de pelo menos 0,3 mg/dL da creatinina sérica ou ainda uma redução do débito urinário para valores inferiores de 0,5 mL/kg/h num período de 6 a 12 horas.

A LRA é uma entidade de real importância clínica na medida em que ocorre em até 20% dos doentes admitidos a nível hospitalar e pode chegar até 50% em doentes admitidos em UCI, deste cerca de 2% vão necessitar de uma técnica de suporte da função renal.

Que outras consequências pode ter para o doente e para o SNS quando os doentes desenvolvem Lesão Renal Aguda?
A LRA não deve ser perspetivada como uma entidade isolada e limitada ao rim, mas sim como uma entidade clínica que tem um impacto multiorgânico.

 A ocorrência de um evento de LRA durante um internamento hospitalar está associada a um aumento de risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade (não só a curto prazo, mas também a longo prazo). Sabemos que quanto mais grave um quadro de LRA, como por exemplo em doentes que precisam de hemodiálise, maior é a mortalidade. Portanto, a LRA é responsável por maiores tempos de internamento, com um aumento de custos associado. Sempre que um doente apresenta um evento de LRA tem um risco de até oito vezes superior de evoluir para uma doença renal crónica e um risco três vezes superior de evoluir para uma doença renal crónica estadio 5, que vulgarmente é chamada de doença renal crónica terminal.

Portanto, sim, a LRA é uma entidade clínica com particular impacto nos sistemas de saúde.

O que seria necessário alterar na prática diária a fim de reduzir a incidência ou as consequências desta patologia? Penso que na prática clínica diária é fundamental que aquando de um internamento hospitalar sejam identificados os doentes de maior risco, nomeadamente os doentes  idosos, doentes com insuficiência cardíaca, diabetes, hipertensão arterial e com problemas de obesidade, entre outros. A estes doentes devem ser privilegiadas medidas nefroprotetoras sempre que possível.

Infelizmente não existe nenhum tratamento específico para a LRA. Desta forma o pilar essencial consiste na identificação precoce e, portanto, deve fazer-se uma monitorização clínica e analítica frequente dos doentes para evitar diagnósticos tardios e a progressão da LRA para um estadio mais grave. Sempre que necessário deve ser pedida a colaboração da nefrologia.

Que papel desempenham as estratégias baseadas em biomarcadores na LRA?
De acordo com as guidelines a identificação da LRA continua a suportar-se na utilização de um biomarcador funcional que é a creatinina sérica. Este é o biomarcador mais consensual entre os diferentes estudos realizados e publicados, mas é um biomarcador cuja formação é muito variável e está dependente, nomeadamente, do estado de infeção /inflamação do doente. Além disso a sua secreção também pode estar condicionada por fármacos e, por isso, não reflete com precisão reduções do débito filtrado glomerular. A creatinina, na realidade, é um marcador que só aparece elevado quando já ocorreu pelo menos 50% de perda de massa do nefrónio. É fácil compreender, assim, que a creatinina sérica é um biomarcador tardio da insuficiência renal aguda e que não permite identificação precoce de LRA.

Nos últimos anos os especialistas têm ido ao encontro do biomarcador ideal e têm identificado vários biomarcadores de insuficiência renal aguda, funcionais como a creatinina e como a cistanina c, mas também biomarcadores de lesão de dano estrutural renal. Estes são também biomarcadores que se elevam precocemente durante a evolução de uma LRA e que vão aumentado progressivamente quando a entidade clínica se instala.

A classificação de LRA deveria reunir um conjunto de biomarcadores quer funcionais quer estruturais. Infelizmente uma caraterística que é transversal a todos estes biomarcadores é que estes já são identificados quando a LRA está em curso.

Considera que o aparecimento dos biomarcadores de stress renal oferece uma nova abordagem de diagnóstico de Lesão Renal Aguda?
Estes são dos biomarcadores mais recentes. São conhecidos como biomarcadores de stress renal, de angina renal ou, ainda, de biomarcadores de risco de LRA. Têm a vantagem de serem marcadores que permitem uma identificação precoce do risco de LRA, que previamente não era possível através de biomarcadores funcionais e de lesão.

São biomarcadores urinários que podem predizer o risco de um doente desenvolver um quadro de LRA moderada a grave e devem ser utilizados em doentes de alto risco, nomeadamente doentes em UCI. Os biomarcadores de stress renal permitem, assim, tomar medidas de proteção renal mais precoces e previnem que o doente venha a necessitar de uma técnica de suporte renal.

Os biomarcadores de stress renal permitem a personalização quer do diagnóstico, quer de possíveis intervenções terapêuticas no futuro.

Como o estabelecimento de protocolos específicos poderia contribuir para prevenir Lesão Renal Aguda em doentes de alto risco?
A abordagem da LRA deve ter por base variáveis clínicas inerentes ao doente, nomeadamente pela identificação de comorbilidades que conferem um alto risco, bem como condições associadas à patologia aguda em curso.

Em doentes de risco devem ser revistas periodicamente as medidas nefroprotetoras entre as quais, por exemplo garantir um volume intravascular adequado e evitar quadros de hipotensão. Portanto, a revisão frequente ou mesmo protocolar destes parâmetros em doentes de alto risco pode permitir a redução da ocorrência de um evento de LRA.

Qual seria a melhor forma de sensibilizar os médicos para os riscos de desenvolvimento de Lesão Renal Aguda e para as complicações que isso implica?
Como já referido a LRA é uma entidade clínica que é responsável por uma elevada morbilidade e mortalidade, quer a longo ou curto prazo. É por internamentos prolongados a nível hospitalar. Por este motivo não deve ser perspetivada como uma entidade clínica isolada, mas sim como uma responsável por uma interação multiorgânica. A instituição de medidas nefroprotetoras está ao alcance de todos os médicos… E deste ponto de vista a colaboração próxima da nefrologia pode ser uma forma de sensibilizar para a importância da insuficiência renal aguda e, assim, evitar a ocorrência deste fenómeno e promover a recuperação renal e evitar a progressão para doença renal crónica.