Os especialistas começam por explicar aos nossos leitores de que tipo de terapia se trata e abordam, ao longo da conversa, o estigma em torno dos psicadélicos, o seu percurso profissional, o futuro da terapia em Portugal e no mundo, o trabalho da SPACE nos próximos tempos e, obviamente, as principais temáticas do livro “Psicadélicos em Saúde Mental”.

HealthNews (HN) – Em que consiste a terapia assistida por psicadélicos?

Pedro Mota (PM) – A terapia assistida por psicadélicos compreende uma intervenção que é simultaneamente farmacológica e psicoterapêutica, conceptualizada com vários fármacos com propriedades psicadélicas, tanto em contexto de investigação clínica como, inclusivamente, já em prática clínica, como acontece com a cetamina, em Portugal inclusivamente. Existem vários modelos de aplicação, mas a própria aplicação da cetamina tem sido conceptualizada também neste modelo simultaneamente farmacológico e psicoterapêutico. No fundo, estamos a utilizar um fármaco e, pelas suas propriedades, acaba por constituir um contexto em que, num ambiente protegido, ou seja, num setting controlado por profissionais devidamente formados nessa área, poderá advir da experiência psicadélica em si conteúdos que possam ser trabalhados de uma maneira diferente sob o ponto de vista psicoterapêutico. O interesse é sobretudo nesse sentido.

São coisas relativamente estruturadas, portanto, estamos a falar sempre de um modelo que é padronizado e que tem início em sessões de preparação, que preparam os doentes para estes tratamentos, o que é que é possível esperar da experiência – ou seja, toda a estrutura que é previsível a partir dali. A administração do fármaco psicadélico pode ser em uma, três, ou mais ocasiões, dependendo da substância. A cetamina até é aquela que necessita de mais administrações para que o efeito antidepressivo seja sustentado, mas, nalguns casos, em muitos estudos, às vezes é uma única sessão, duas ou três, coisas relativamente pontuais no tempo, às quais se seguem aquilo que nós chamamos consultas ou sessões de integração, que, no fundo, acabam por dar uma representação à pessoa do que é que foi essa experiência, integrá-la no seu dia a dia, ou seja, uma forma de abordar aqui conteúdos com interesse psicoterapêutico para melhorar o quadro.

Durante a experiência em si, ou seja, quando é administrada a dosagem, o papel do profissional de saúde é sempre de suporte. Normalmente, dependendo das substâncias, podem ser uma ou duas pessoas. Vai depender sempre da duração de ação de cada substância. Eles vão sempre dando suporte à experiência, sob o ponto de vista não diretivo, portanto, não é suposto que haja uma interpretação imediata do que está a acontecer, remete-se sempre isso para as sessões de integração dos dias seguintes. Há um caso diferente, que é do MDMA, que é utilizado para pessoas que têm um diagnóstico de perturbação de stress pós-traumático, em que é feita muitas vezes aquilo a que nós chamamos uma psicoterapia psicolítica. Aí, de facto, há uma intervenção psicoterapêutica durante aquele estado porque as propriedades do MDMA são muito diferentes da psilocibina, por exemplo, e faz sentido, atendendo que é uma intervenção psicoterapêutica dirigida ao trauma, que requer uma formação específica.

Mas, no fundo, é esta intervenção simultaneamente farmacológica e psicoterapêutica com um ganho particular destas propriedades que, de facto, levam a que a pessoa rebata, de uma forma que se quer segura e controlada, defesas psicológicas, para que se sinta mais capaz e segura a falar sobre certos assuntos, ou para que haja, até, fenómenos de desbloqueio emocional. Tudo isto, obviamente, segundo indicações estritas e excluídas eventuais contraindicações e, uma vez mais, em ambientes protegidos, preparados, com profissionais formados nessa área.

HN – Desde quando é que está envolvido na área? Como surgiu este interesse?

PM – No meu caso, é um interesse que tem cerca de 6/7 anos, desde o final do período da faculdade de Medicina, porque foi numa altura que coincidiu precisamente com um grande aumento de estudos nesta área, de ensaios clínicos de fase 2, com a psilocibina e MDMA, que foram crescendo nos últimos cinco a sete anos. E depois, quando entrei para o internato de Psiquiatria, de facto era uma área que era muito pouco falada em Portugal, apesar de já ser muito falada e haver vários ensaios a decorrer na Europa e, sobretudo, nos Estados Unidos, mas também no Brasil. É uma área nova que não é nova – vem dos anos 50 e 60 –, mas agora tem sido abordada de um outro prisma, para indicações específicas e com outros níveis de cuidados e de ética assegurados. Percebi que fazia sentido fazer alguma formação mais específica nessa área. Fui fazendo algumas formações mais pontuais, mas outras a nível pós-graduado, especificamente na aplicação clínica da cetamina em pessoas com depressão.

A nível de investigação, estou envolvido no desenho de um estudo de um ensaio clínico de fase 2 do uso da psilocibina na Perturbação Obsessiva-Compulsiva. Faço parte de uma equipa de investigação da Universidade do Minho, ICVS, e neste momento estamos a aguardar financiamento e aprovações formais. O desenho está feito e vamos concorrer a fundos para financiar isso. Paralelamente, também tenho procurado incorporar na minha prática clínica os tratamentos com cetamina. A nível privado, faço parte de uma equipa na única clínica no Norte que oferece esse tratamento, na Casa de Saúde de Santa Catarina, e tenho um protocolo para aprovação no meu Serviço, no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, para trazer essa modalidade terapêutica também para o Serviço Nacional de Saúde, aqui no Norte, onde já há outros hospitais com interesse e com protocolos em processo de aprovação, ainda que formalmente não esteja, para já, nada a decorrer. Neste momento, é um tratamento apenas disponível no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa e no Beatriz Ângelo, em Loures.

Também houve a criação da SPACE, a associação em que nós, os coordenadores deste livro, participamos. O livro surgiu para preencher uma lacuna que existia na literatura em português sobre esta área, que gera muito interesse, mas também muito desconhecimento e alguma confusão também entre profissionais de saúde. O livro é bastante completo. Na altura em que nós o lançámos, era único a nível mundial. Entretanto, já saiu mais um livro, em Inglaterra, com conteúdo sobreponível, mas não tão aprofundado. É um manual disponível para qualquer profissional de saúde que tenha interesse na área, mas também para a população em geral. Foi mais um dos projetos da SPACE para promover a literacia nesta área.

HN – E relativamente ao percurso da Inês?

Inês Carmo Figueiredo (ICF) – Mais relevante para o meu percurso profissional no que concerne aos psicadélicos foi, na altura da pandemia, quando nós criámos a SPACE. Isto vem de um interesse partilhado com o Pedro e outros colegas em perceber o que é que existe de possibilidades terapêuticas alternativas, na altura pouco faladas em Portugal, embora em contraste com o que acontecia no panorama internacional em termos de investigação, que estava em crescimento exponencial. Nesse ano, estive em Berlim a trabalhar numa clínica que foi uma das primeiras a nível europeu, e este interesse foi progredindo até ao momento atual, em que também estou a trabalhar na primeira clínica de terapia assistida por psicadélicos em Portugal.

HN – Atualmente, o estigma faz algum sentido ou é simplesmente desinformação?

ICF – Muitas vezes – nem sempre – há raízes justificadas para o estigma, e a doença mental é uma zona cheia de estigmas, muitos dos quais fundamentados. Por exemplo, no concernente à medicação tem que ver com as medicações de há várias décadas e com uma forma de prescrição farmacológica que muitas vezes levava a efeitos secundários marcados. Daí vem a ideia de a medicação “alterar a personalidade”, que tantas vezes ouvimos. Acho que com os psicadélicos se passa um bocadinho o mesmo.

Se são substâncias que podem ter aplicação na doença mental, também extravasam o seu uso apenas nesse contexto. Estas substâncias já eram usadas noutros contextos, como cerimoniais, rituais de passagem, religiosos e, também, recreativos. Neste ponto, há algum receio, por se misturar aquilo que se ouvia do uso recreativo do LSD, por exemplo, nas décadas que se seguiram à sua descoberta. E se muitos desses receios são legítimos, outros vieram de propaganda política que hoje sabemos ser totalmente infundada, como histórias de alteração do DNA pós-uso de LSD (ainda existem imagens de jornais que à data publicaram este tipo de notícias). Claro que outros receios advêm de riscos concretos, que qualquer substância tem, daí o conceito tão relevante de set e setting, e do trabalho de minimização de riscos associados ao consumo recreativo. Mas, como se pode ver, são substâncias em que nestes universos, o recreativo e o terapêutico, por vezes se mesclam.

Há algum estigma também provocado pelo que se passou na primeira vaga de investigação, na década de 60, por ter havido, nalguns casos, alguma ausência de rigor ético, mas que não era exclusiva da investigação com psicadélicos.

Quando estamos a falar de substâncias que provocam alterações de consciência, claro que há receios em termos de perigo para os pacientes, nomeadamente de ficarem mais suscetíveis a efeitos negativos, mas são também receios que permeiam muitas das terapias, nomeadamente a própria psicoterapia. Portanto, acho que os princípios éticos que se aplicam no geral à prática clínica psiquiátrica também devem ser aplicados aqui, e depois deve ser percebido em que é que isto difere e quais as preocupações éticas adicionais. Neste aspeto, dedicamos um capítulo do nosso livro a este ponto da Ética no campo dos psicadélicos. Além disso, deve continuar a ser feita investigação. Acho que passa por dizer às pessoas o que é que existe em termos de investigação, para quem é que esta terapia pode ser usada, explicar que não é uma solução mágica e, obviamente, manter um debate polarizado. Mas o problema do estigma é que muitas vezes não permite sequer esse debate, diz-se logo que isto não funciona, e isso é que é muito perigoso. Uma parte do estigma está sempre relacionada com desinformação.

HN – Quais são as principais temáticas abordadas e a que material recorreram para desenvolver o livro?

PM – Como eu disse inicialmente, é único porque carrega um conjunto de informação que não vemos compilada em mais lado nenhum. O livro começa com uma contextualização histórica, precisamente para perceber de onde é que vem este estigma, o que é que aconteceu na década de 60-70 e para onde, depois, foi caminhando, até esta investigação mais moderna na área. O segundo capítulo fala sobre estados ampliados de consciência, ou seja, explora um pouco em termos fenomenológicos essa experiência para contextualizar os leitores do que é que é isso, que às vezes é uma palavra que assusta, mas que até é transversal a outras técnicas terapêuticas que são correntemente utilizadas. Depois, descreve o que é que é a psicoterapia assistida por psicadélicos, um capítulo até extenso que vai a fundo na descrição de cada passo da psicoterapia assistida por psicadélicos. Temos capítulos sobre cada substância psicadélica que tem sido mais investigada. Há agora novas substâncias psicadélicas a surgir, sintéticas, que têm vindo a ser estudadas, mas ainda são poucos os estudos, portanto será um passo para o futuro, eventualmente. Centramo-nos nas principais, a psilocibina, o MDMA, a cetamina, o LSD, etc. Portanto, para cada uma dessas substâncias temos um capítulo destinado, no qual exploramos o seu efeito fisiológico, questões de segurança, tolerabilidade, os efeitos subjetivos que são mais esperados com essa substância. Isto segundo uma compilação dos estudos que têm sido feitos para aquela substância em específico e as respetivas indicações terapêuticas.

Temos capítulos mais ligados, por exemplo, a uma parte que pode ser considerada de prevenção de doença, mudanças comportamentais ligadas ao uso de psicadélicos, portanto, estamos a falar de atividade física, alimentação, meditação, etc. Temos dois capítulos que são fundamentais, um ligado ao Direito psicadélico, muito importante para que as pessoas percebam qual é a situação legal de cada uma dessas substâncias, porque são diferentes. Há substâncias que, inclusivamente, caem num cinzentismo legal, para as quais não há propriamente uma regulamentação. Também se incide sobre o uso off-label da cetamina, que gera ainda alguma dúvida entre profissionais, mas que é algo muito comum em toda a Medicina, em várias especialidades e, particularmente, na Psiquiatria. Há ainda um capítulo dirigido à Ética, atendendo às especificidades do uso destas substâncias e de formas de tentar garantir uma utilização ética por parte dos terapeutas e das instituições.

Como dissemos, é um manual baseado na evidência, em todos os estudos e livros que têm sido publicados nesta área. Há cada vez mais literatura. Estamos a falar de estudos naturalistas, de estudos quantitativos, de ensaios clínicos de diferentes fases, inclusivamente de fase 3. No final, fazemos uma compilação em tabelas dos estudos que existem para cada doença.

HN – Quais são as principais conclusões do livro?

ICF – Este é um livro de poucas conclusões porque a ciência não apresenta ainda muitas conclusões. Apresentamos os dados que existem, e há dados num sentido, há dados noutro, e cada pessoa é que tem que os interpretar. Nós já fazemos um bocadinho disso, mas é essencialmente um livro para quem tem interesse nesta área e quer ter num livro toda a informação científica condensada, estruturada e organizada. Acho que essa é a grande vantagem deste livro. É mesmo um verdadeiro manual de estudo dos psicadélicos, que depois ainda tem a vantagem de ter temas que sempre se entrecruzam nesta área. Alguém que queira conhecer a fundo os psicadélicos e a sua aplicação clínica poderá usar este livro para isso. É um livro de estudo. Estudar é um mundo, não há conclusões definitivas. Agora, em relação à aplicação terapêutica, aquilo que sabemos no momento presente é que tem mostrado ser uma intervenção segura e com um grande potencial de eficácia. Portanto, os primeiros estudos foram mais para testar a segurança e nós agora estamos mais na fase de testar a eficácia, sabendo que são indicações seguras – que era algo que preocupava a comunidade terapêutica e clínica.

HN – Em Portugal, fomos pioneiros. O Hospital Beatriz Ângelo foi o primeiro hospital público da Europa a utilizar a cetamina para tratar doentes com depressão resistente ao tratamento. Em Portugal e no mundo, como imagina o futuro desta terapia?

PM – Em termos globais (vou falar apenas do uso clínico), já temos situações em que é possível utilizar psicadélicos na clínica médica, mesmo aqueles que estão sob uma legislação particular – são situações controladas. Tal acontece, por exemplo, na Suíça, no Canadá e na Austrália, onde já é possível utilizá-los, mediante certas indicações e contextos, para tratar doenças psiquiátricas: várias doenças, não só a depressão, mas também a ansiedade de fim de vida ligada a pessoas com uma doença oncológica terminal, ou perturbação de stress pós-traumático, por exemplo. A Austrália, desde julho de 2023, sob certas condições, já autorizou este uso de forma mais difundida, não apenas num único centro, e está a formar novos profissionais nesse sentido.

Neste momento, o MDMA já publicou o segundo estudo de fase três que mostra eficácia e segurança em doentes com perturbação de stress pós-traumático. Esta terapia vai ser submetida para aprovação formal pela FDA. A entidade que está a propor esta aprovação espera que, no final do ano de 2024, nos Estados Unidos, o tratamento com recurso a este fármaco seja disponibilizado de uma forma generalizada, por profissionais devidamente acreditados.

Os estudos com psilocibina estão atualmente em ensaios de fase 3. Espera-se que, a partir de 2026, também sigam esse processo formal de aprovação para os casos de depressão major e de depressão resistente ao tratamento.

Quanto à cetamina, o exemplo de que me falou, Portugal foi de facto pioneiro na implementação da sua utilização clínica em Psiquiatria, a nível de serviços públicos de saúde na Europa. Para onde é que nós caminhamos? É uma questão difícil de responder nesta fase, mas os estudos que utilizam cetamina na depressão estão também em fase 3, havendo já uma evidência robusta o suficiente para nós atestarmos a sua segurança e eficácia. É utilizada em regime off-label, portanto, um uso para uma indicação diferente para a qual esse fármaco está aprovado; é da responsabilidade do médico fazer essa prescrição, em casos selecionados em que haja critérios. O nosso trabalho na SPACE tem procurado precisamente dar resposta às necessidades que se têm criado em torno desta utilização. Publicámos muito recentemente um guia de boas práticas para o uso de cetamina para depressão resistente ao tratamento. Procura uma padronização de práticas, assentes na compilação de evidência científica e na experiência clínica das equipas de profissionais que têm utilizado este fármaco em Portugal, podendo servir de modelo para outros hospitais e serviços clínicos portugueses que tenham também interesse em adotar este tratamento, para que possam garantir mais uma opção de oferta para casos resistentes aos tratamentos habituais, com o objetivo último de aliviar o sofrimento da pessoa.

Tem existido, concomitantemente, um movimento de várias entidades em Portugal para promover que tal seja feito de uma forma controlada, ética e relativamente regulada, garantindo-se uma seleção criteriosa dos doentes. E nós temos todo o interesse em colaborar nessa conjuntura que se está a formar em Portugal. Idealmente, os tratamentos com recurso a cetamina deverão estar disponíveis de uma forma mais distribuída em Portugal, e não somente em serviços de Psiquiatria localizados na Grande Lisboa. Evidentemente que os próximos anos também nos vão dar novas informações. Há estudos que continuam a ser muito necessários para percebermos quais são os modelos mais corretos a aplicar, que tipo de psicoterapia deve ou não ser associada. Há várias correntes da psicoterapia que normalmente são utilizadas, algumas poderão ser mais eficazes ou fazer mais sentido, mesmo do ponto de vista de custo-eficácia e de gestão de recursos humanos. Vamos também olhando lá para fora. Existem vários serviços e clínicas privadas na Europa a disponibilizar estes tratamentos com cetamina. Nos Estados Unidos, o que verificámos foi um caso algo selvático, de haver pouco controlo e pouco rigor na administração e na seleção de pacientes, que é algo que queremos evitar aqui. Nesse sentido, estamos mais atentos e com maior prudência, de forma a preservar a segurança de profissionais e utentes.

HN – A minha última pergunta é sobre o trabalho da SPACE nos próximos tempos.

PM – Desde que lançámos este livro, trabalhámos no guia de boas práticas do uso de tratamentos com cetamina em Portugal. Estamos num contexto sem grandes restrições, em termos de entidade reguladora. Obviamente, isto depois requer sensibilidade do médico prescritor para perceber se faz sentido ou não utilizar este tratamento. A ideia é, agora, divulgar este guia entre os colegas e discuti-lo, sobretudo. Temos pensado também em ações de formação, mais dirigidas à cetamina, mas também temos um curso introdutório que fizemos há cerca de dois anos que agora também precisa de uma atualização. Atualizar este livro também poderá fazer sentido daqui a um ano, quem sabe.

No fundo, continuar a promover este diálogo entre várias entidades, entre profissionais, tirar dúvidas, discutir os assuntos, ou seja, trazer isto cada vez mais para a discussão. Eventualmente, haver mais congressos dirigidos ao tema. Também estará nos nossos planos, certamente, de forma a agregar pessoas que tenham interesse nesta área, trazer especialistas internacionais para falar sobre este tema de uma forma mais aprofundada e beber da experiência que outros profissionais têm tido além-fronteiras.

Inês Carmo Figueiredo

Pedro Mota

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HN/RA