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Saúde-Pós Covid : A Solução
No artigo anterior lancei um Alerta Vermelho sobre o futuro do nosso Sistema de Saúde e o risco de este se partir em dois Sistemas estanques. Um, para quem pode, totalmente privado, assente em Seguros de Saúde, Rede Hospitalar Privada e uma rede de Cuidados de Saúde Primários Privada, (em constituição e “roubando” ao SNS a nova geração de Médicos de Família) auto-referenciadora para a rede hospitalar privada. E o outro um SNS descapitalizado, sem capacidade de investimento e de renovação de equipamentos, desfalcado de médicos e com incentivos negativos para os que ficam, com cada vez mais atrasos nas consultas e cirurgias.
E se tudo isto já estava a acontecer antes do Covid se anunciar e em período de crescimento do PIB e baixa do desemprego, agora com um previsível rombo no OE superior a 15 mil milhões de euros só com rapidez, decisão e vontade política será possível evitar o que previ:
Provavelmente, dentro de pouco tempo, será preciso ter um Seguro de Saúde para se conseguir ter um Médico de Família, para se poder fazer exames atempadamente, para se conseguir uma consulta hospitalar ou cirurgia em tempo útil. Quando um Estado fica sem dinheiro para investir na Saúde tem que deixar para a iniciativa privada o investimento. Quando um Estado não tem dinheiro suficiente para despesa corrente na Saúde, tem que deixar para os cidadãos o pagamento do que falta. E, sem desrespeitar a qualidade, tem que dar primazia à eficiência de forma a se gastar da melhor maneira o pouco dinheiro disponível. Não pode e deixar os cidadãos sem soluções.
A alternativa ao “obrigar” os portugueses a pagarem do seu bolso seguros privados limitados no alcance e caros, é uma profunda reforma do SNS. Reforma que para ser politicamente possível precisa de garantir um SNS com melhor acessibilidade, melhor qualidade, melhor eficiência e capaz de satisfazer a classe média, assente em 7 vetores:
• Acesso Universal
• Financiamento Adequado e Solidário
• Rede Social
• Tabela Social Concertada
• Contratualização Esclarecida
• Liberdade de Escolha e Competição por Clientes
• Auto-Regulação
I Acesso universal
Considera-se o Acesso de todos os Cidadãos a Serviços de Qualidade em tempo útil e de forma a que não se ponham considerações de ordem económica financeira ao cidadão, como o fundamento das políticas sociais, designadamente na Saúde, que importa garantir.
Este conceito engloba a qualidade e empenhamento dos agentes, a existência de estruturas físicas de qualidade, a existência de vias de comunicação, a existência de democraticidade e equidade no acesso, a existência de uma solução de financiamento solidário.
Assim, e de acordo com a Constituição, o acesso aos Cuidados de Saúde deve continuar a ser gratuito sem prejuízo de eventuais taxas moderadoras
II Financiamento Adequado e Solidário- Instituto de Seguro Social de Saúde
Sem se mudar o financiamento da Saúde não será possível qualquer Reforma da Saúde porque o Ministro da Saúde será trucidado antes que algo aconteça.
A solução que se propõe passa pela criação de um Financiador Independente- O Seguro Social de Saúde. Será ele quem pagará aos prestadores de cuidados de saúde os serviços que prestam. Será um seguro mutualista de cobertura universal e sem exclusões. O seu dinheiro virá das contribuições, iguais, de todos os Portugueses. O Estado, que deixará assim de ter que suportar financeiramente as instituições do SNS, passará a usar o orçamento do Ministério da Saúde para comparticipar, substituindo-se, nos pagamentos das Famílias para o Seguro Social de Saúde em função inversa das capacidades económicas destas, sendo que esta contribuição irá dos 100% , numa grande maioria de casos, aos 0%.
Desta forma se promove a justiça e a solidariedade social preconizada na Constituição e se consegue mais dinheiro para a saúde (o necessário) de uma forma pacífica, e, no acesso, torna iguais todos os cidadãos perante o prestador (evitando as situações de privilégio em função das capacidades económicas e sociais que poderiam decorrer das propostas existentes que de quem mais pode mais paga no acesso aos SNS e como tal será atendido primeiro e melhor) .
O Instituto de Seguro Social de Saúde será a sede do Seguro Social de Saúde e terá uma Concelho Geral com representação tripartida do Estado, Cidadãos e Prestadores
III Rede Social
Resolvida a questão do financiamento então será possível o passo seguinte. A entrega, gradual, das Unidades de Saúde do SNS à gestão privada. Por venda, concessão ou qualquer outra modalidade que se revele adequada. Desta forma serão ultrapassados os constrangimentos referidos no artigo anterior decorrentes da Administração Pública. Cada unidade terá uma solução própria, sendo de estimular que sejam as próprias unidades a apresentarem e a escolherem soluções, que poderão passar até por cooperativas ou empresas de profissionais, solução perfeitamente adequada por exemplo para as Unidades de Saúde Familiares e que até já está prevista na Reforma dos Cuidados de Saúde Primários de Correia de Campos (USFs de Modelo C)
Apesar de passarem para a Gestão Privada todas estas unidades do SNS ficam obrigadas a trabalharem exclusivamente para os utentes do Seguro Social de Saúde e constituirão assim a Rede Social. Esta rede poderá ser alargada a todos os prestadores privados ou sociais que, nos mesmos moldes, com ela se queiram convencionar/contratualizar.
As sucessivas avaliações das Experiências dos quatro Hospitais do SNS em regime de Parceria Público Privado (Braga, Cascais, Loures e Vila Franca de Xira) revelarm-se superiores aos de gestão pública quer no desempenho quer na eficiência, custando menos 30% e gozando de “paz social” . Note-se que não será possível pedir dinheiro para Saúde aos portugueses sem, em contrapartida, lhes oferecer um Sistema muito melhor. Hoje as pessoas pagam, voluntariamente, para a ADSE porque isso lhes permite o acesso ao sistema privado onde encontram uma resposta mais eficiente. E até o PCP defende a alargamento da ADSE aos familiares dos beneficiários.
Conseguido isto pode-se então, com grande poupança, fechar todo o aparelho burocrático que “administra” a Saúde, reservando-se o Estado à parte técnica (Direção Geral da Saúde), Regulação e Fiscalização (Entidade Reguladora da Saúde), para além da sua participação no Conselho Geral do Instituto Seguro Social de Saúde.
IV Tabela Social Concertada
Os serviços prestados pelas Unidades que integram a Rede Social aos utentes do Seguro Social de Saúde serão pagos conforme uma Tabela Social. Esta tabela resulta da proposta aprovada pelo Concelho Geral tripartido (Estado, Representantes dos Utentes, Representantes dos Prestadores) do ISSS que será assim sede de concertação esclarecida.
V Contratualização esclarecida
A contratualização e a tabela social deverão garantir o acesso atempado de todos e promover a eficiência e ganhos em saúde. Não deverão ser apenas pagamentos por ato. A atual contratualização das Unidade de Saúde Familiar (USFs) é um exemplo a seguir. No Hospitais PP também se estava a evoluir neste campo. A contratualização esclarecida é um vetor fundamental.
Contratualização QARE, visando : Qualidade, Acessibilidade, Resultados e Eficiência
VI A Liberdade de Escolha
A Liberdade de Escolha leva os prestadores a viverem num ambiente de “competição por clientes” e por isso estarem de facto, centrados na satisfação dos interesses e necessidades dos “clientes”
Fundamental é que “o dinheiro siga os utentes” de forma a que cada instituição ganhe com o aumento da procura e se possa adaptar a esta.
O sistema convencionado de análises clínicas e exames radiológicos e outros, que apesar de pago por uma tabela muito baixa é o sector melhor funciona na Saúde, com rapidez, qualidade e satisfação dos utentes que só pagam a taxa moderadora (de que grande parte está, aliás, dispensada) é o exemplo a seguir.
VII Auto regulação.
O Sistema deverá dispor de mecanismos de vigilância automática e grande capacidade de autorregulação concertada a nível do seu Conselho Geral tripartido, acima referido, mexendo quer nas tabelas quer nos prémios/taxas, para cima ou para baixo, de forma a que não se assista, nunca , a deficit ou a problemas de tesouraria, devendo o saldo de execução ser perto do zero.
Por outro lado, a referenciação deve ser assente nos Médicos de Família.
Esta Reforma exige coragem, vontade política e decisão; mas ela é necessária, já!
58552
05/26/2023
Artigo interessante e bem escrito, com propostas fundamentadas, a maior parte delas ja aplicadas com sucesso ha décadas noutros países europeus, por exemplo a Holanda, aspecto que foi bem documentado numa reportagem do Jornal Publico em 2015 (https://acervo.publico.pt/sociedade/noticia/na-holanda-todos-somos-saudaveis-ate-prova-em-contrario-1701545).
Tive a experiencia de viver e trabalhar na Holanda, 20 anos atras, numa altura em que este sistema estava a ser implementado e sofria os necessários ajustes. Não me esqueço da experiencia de recorrer ao serviço de urgência do Hospital de Utrecht devido a acidente (TCE) de pessoa conhecida e que acompanhei. A urgência estava deserta, éramos os únicos a entrar ás 17h de um dia de semana. Porquê? Porque a “urgência” serve exactamente para isso (trauma, enfarte,…). Tudo mais é dirigido / triado primeiro num robusto sistema de cuidados primários.
Sao pouquíssimos os serviços saude privados na Holanda. Todo sistema se baseia no Seguro Universal e os hospitais / centros-saude são geridos na perspectiva de praticarem os melhores cuidados:
Quanto melhores os cuidados -> maior a procura pela referencia -> maior a retribuição do sistema de seguro universal -> melhor a qualidade dos profissionais e respectivos salários que estão aferidos a sua produção.
Nada de novo para um “Portugal” que parou no tempo, o suficiente para os milionários grupos privados se instalarem, desenvolverem e prosperarem em lucros maioritariamente exportados para EUA (United Health) e China (Fosun).
Onde estao os hospitais “United Health” e “Fosun” nos países desenvolvidos da Europa?
É com muito gosto que leio este bom artigo sobre mudanças de fundo no SNS. Fala de algo muito concreto e que é urgente pensar e agir: financiamento do sistema de saúde.
Concordo em parte com a solução apresentada. É uma evidência que é fundamental alterar a forma de financiamento do SNS, sem essa mudança dificilmente teremos um sistema de saúde adequado aos nossos dias e preparado para o futuro.
Um Seguro público de saúde iria com certeza cambiar o paradigma da saúde em Portugal. No entanto, apesar de concordar que a gestão desse sistema deve ser público, penso que os prestadores não devem ser exclusivamente privados. Porque não um sistema misto, em que tanto o público como o privado podem actuar em condições de concorrência? Caso contrário, o que faríamos ao sector público actual? Desmantelar e/ou privatizar tudo? Como iríamos explicar isso à população?
Em todo o caso, agradeço ao autor por contribuir de forma definitiva para o debate sobre o financiamento do sistema de saúde pública em Portugal.
Em jeito de conclusão, penso que ao Seguro Público (social) da Saúde seria possível adicionar outras formas de financiamento como parte dos impostos do tabaco, bebidas alcoólicas, bebibas açucaradas , taxas de seguro automóvel, impostos sobre os produtos petrolíferos, impostos sobre a poluição, etc.
Obrigado ao Rodrigo Lopes e ao Paulo Sérgio pelos comentários positivos.
Concessionar tudo ou manter um sistema misto com unidades publicas e privadas?
O HPPPs revelram uma poupança de 20% para o Estado e com elevado padrão de qualidade em relação às unidades comparativas públicas. Não houve queixas dos profissionais, ao contrário do que ouvimos todos os dias ao profissionais das Unidades Públicas e a população estava satisfeita e os autarcas deram-se conta disso e protestaram contra o fim dos contratos.
A vantagem de concessionar tudo +e que isso permitia fechar toda a monstruosa e ineficiente máquina do burocrática do SNS com grande poupança
Contudo, depois de instituído o Seguro Publico- Seguro Social de Saúde, não será realista pensar que se consegue concessionar tudo de um dia para o outro pelo que durante algum tempo o sistema será misto e teremos assim tempo para ver se se deve evoluir para a concessão de todas as unidades ou se se deve manter misto. António Alvim
Mais uma vez a respeito da Holanda, existem múltiplas formas possíveis de gestão dos serviços, mas todas alicerçadas num financiamento comum – seguro nacional – e que é obrigatório. Esse seguro contempla obrigatoriamente um conjunto de serviços de saude considerados fundamentais, sendo ainda possível cada holandês depois subscrever serviços adicionais num plano de seguro complementar (exemplo: a vacina da gripe esta coberta, um lifting estético não esta coberto pelo seguro base).
Depende também muito de como se decide a concessão e isso é tambem documentado no artigo do Publico. É possivel que grupos de médicos tenham a gestão desses serviços, uma situação muito comum a nível dos cuidados primários mas tambem extensível a serviços hospitalares.
Outros países europeus tem o mesmo sistema ou similar e chamam-lhe SNS. O que possibilita um financiamento mais estável e contas certas, ao mesmo tempo que retira os milhares de burocratas instalados dentro do SNS português.
Alias isso é muito evidente quando compara a estrutura administrativa de um Hospital PPP em Portugal vs um Hospital Publico. Compare o numero de funcionários e os cargos administrativos existentes no Hospital Amadora Sintra na gestão PPP com gestão publica! E alias, mostre-se o racio existente entre os “trabalhadores-reais” (medicos, enfermeiros e auxiliares) e a quantidade absurda de “trabalhadores-inoperacionais” (informaticos ás catadupas absolutamente ineficazes, gestores básicos, intermédios e directores, centrais de compras duplicadas, triplicadas **)
Não é preciso ir muito longe para ver como outros fizeram…. e os resultados são muito obvias.
A saude na Holanda é gerida e decidida por holandeses. Onde estao os Fosuns e UnitedHealth nesses países?
** ha 8 anos atras adquiri um equipamento medico a um fornecedor para pratica privada ; ainda trabalhava num hospital publico e um equipamento absolutamente idêntico foi adquirido para o serviço onde trabalhava, ao mesmo fornecedor, nesse mesmo ano. Paguei 5mil euros e vim a saber que o hospital tinha pago 9mil… questionei o representante da marca porque essa diferença… resposta “oh sotor, nem se meta nisso!”
Meu comentario a “O HPPPs revelram uma poupança de 20% para o Estado e com elevado padrão de qualidade em relação às unidades comparativas públicas” (Antonio Alvim)
Nao poderia deixar de ser de outra forma. Duas razoes simples:
1 – a diferença na quantidade de burocratas e de inúteis que existem num modelo e noutro (muito bem sugerido estudar a diferença H.Amadora-Sintra na fase PPP e na fase publica – R.Lopes).
Numa PPP, nao so o numero de funcionários esta dimensionado como tambem estes tem a possibilidade de trabalhar por objectivos (o patrão sabe o que paga, o funcionário sabe o que recebe, o patrão sabe o retorno, o funcionário sabe o que tem de fazer)
2 – a diferença na quantidade de prestadores de serviços numa PPP vs gestão publica,
2a) na minha experiencia de 4 anos em PPP, medicos-prestadores-de-serviços apenas existiam na urgência para colmatar escalas, restantes serviços tinham medicos com contratos, contratos com objectivos e adicionais de produção contratualizados.
2b) na minha experiencia em Publico, medicos-prestadores-de-serviços estao por todo o lado, urgência, consultas, exames, cirurgias…
No H.Amadora-Sintra um radiologista prestador-serviço ganhava (2019) 37-Euros por cada exame RM efectuado. E como o fazia? Estava-lhe atribuído uma ligação VPN, pelo que estes colegas tranquilamente avaliavam o exame a partir de casa num sistema de telemedicina pessoal! 16 exames por semana correspondem a 2368-Euros mensais (LIQUIDOS, a fiscalidade incide sobre IRC pelo que a possiblidade de nao haver impostos é obvia).
No mesmo serviço estao medicos com contratos de 35h a 1700-Euros mensais (LIQUIDOS), produzem ecografias, TAC e RM sem qualquer tipificação de serviço! É como a Direcção deseja e a Direcção é pressionada pela tutela em “carregar” tudo e mais alguma coisa, consultas, urgências, internados, etc. Resultado? Alem dos tais 16 exames RM/semana, mais uma catrefada de outros exames!
Este exemplo, repete-se ad-nauseum, por Cirurgias, Exames Especiais, Electrofisiologia, Cardiologia Intervenção, etc, etc, etc. num sem numero de hospitais!
Os 2 artigos do Dr Alvim, relembram um tema ocasionalmente discutido ate por alguns politicos (Pedro Santana Lopes nas ultimas legislativas).
Como ja referido aqui por outros, sao varios os paises europeus que adoptaram o sistema de seguro de saude universal e pelo que se vai sabendo pelas noticias trata-se de uma adoção pacifica, implementada a anos e duradoura. Estamos a falar de paises com populações de 16 milhoes pessoas (Holanda) a 80 milhoes (Alemanha).
Nao sera pois estranho este processo nao avançar em Portugal?
Imagine-se apenas a poupança (de uma dimensão estratosferica) que seria condensar a nossa multiplicidade de sistemas/subsistemas num sistema unico… para 10 milhoes pessoas…
ADSE, ADM, PSP, SAMS… oh! quantos mais!!
Drs Antonio Alvim e Luisa Rodrigues… dissolver os nossos subsistemas para alguns, para os transformar num serviço único para todos?!
Saberão o que dizeis?!
Só em CA´s a eficiencia de não gastar cerca de:
Ponto 1 – cada C.A. com cerca de 22 individuos fonte: https://www2.adse.pt/institucional/orgaos-sociais/
Ponto 2 – salario medio por individuo seguramente 5000 + benesses (automovies, plafons credito, despesas representação… 2000 por mes, contas por baixo)
Ponto 3 – total anual, cerca de 1 MILHAO E OITOCENTOS MIL EUROS !!
Mas vós propoem condensar todas estas estruturas numa só?!?
Ao dispor, o Colega