1. A pessoa, a sua saúde e a sua doença

Em primeiro lugar, há que esclarecer o seguinte: “A obesidade é uma doença!”. Portugal foi um dos primeiros países a reconhecer a obesidade como uma doença. A OMS definiu a obesidade como uma doença crónica, prevalente tanto nos países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento, que afeta tanto crianças como adultos. A prevalência da obesidade tem vindo a aumentar em todo o mundo e, em Portugal, cerca de 60% da população adulta tem obesidade ou pré-obesidade. A obesidade não é nem pode ser vista como a nova normalidade. É uma doença que está associada ou na génese de mais de 200 comorbilidades ou doenças, nomeadamente a mais de 10 tipos de cancro. Esta doença reduz a qualidade de vida e aumenta a mortalidade. Associa-se a alterações metabólicas (como por exemplo pré-diabetes, diabetes, gota, hipertensão arterial, dislipidemia, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, embolismo pulmonar, esteatose hepática(“fígado gordo”), esteatohepatite, cirrose e mesmo cancro hepático, cálculos biliares, asma, infertilidade), alterações mecânicas (por exemplo, dores lombares crónicas, artroses, incontinência, apneia do sono) e alterações mentais(por exemplo, ansiedade, depressão), entre outras.
Muitas vezes, os profissionais de saúde nomeadamente os médicos de várias especialidades (medicina geral e familiar, endocrinologia, medicina interna, cardiologia, gastrenterologia, etc), têm uma grande preocupação e empenho no tratamento de todas estas doenças ou comorbilidade associadas à obesidade mas não da obesidade per se. E as perguntas óbvias são: – Porquê? Fará sentido? E talvez a resposta comece por ser: porque apenas 65% das pessoas com obesidade e 80% dos profissionais de saúde reconhecem ou percecionam a obesidade como uma doença. E, como tal, a obesidade não é tratada como uma doença crónica. E isto porque, quer as pessoas com obesidade, quer os profissionais de saúde, têm perceções e atitudes face à obesidade que são obstáculos ao início do seu tratamento. Por exemplo, no estudo ACTION IO, cerca de 81% das pessoas com obesidade consideraram que a perda de peso é completamente da sua responsabilidade e 30% dos profissionais de saúde consideraram que a perda de peso dos seus doentes é apenas da responsabilidade do doente. Mais, este estudo mostrou que, em média, decorrem 6 anos entre o início do problema da obesidade e a primeira vez que o assunto é abordado na consulta com o médico. Por outro lado, quer a pessoa com obesidade, quer o profissional de saúde, enumeram uma série de razões para não abordarem ou discutirem o problema de peso na consulta. Por um lado, o doente considera que não está ainda motivado para perder peso, não acredita que seja capaz de perder peso ou ainda crê que tem outras queixas mais importantes para discutir com o profissional de saúde nessa consulta. Por outro lado, também o profissional de saúde considera que a pessoa com obesidade não está motivada para a perda de peso, tem muitas outras comorbilidades ou queixas do doente para abordar e o tempo de consulta já vai longo, pelo que tem de se apressar. Todos os dados que acabei de descrever são os resultados do estudo acima mencionado. Adicionalmente, neste estudo, 77% das pessoas com obesidade reportam que gostariam que o seu médico tomasse a iniciativa e abordasse a obesidade durante a consulta. Tudo isto nos leva a refletir e concluir que é necessária uma melhor comunicação entre a pessoa com obesidade e o seu médico para abordar de uma forma adequada a doença que a obesidade constitui. O doente tem de compreender que esta é uma doença crónica e que mesmo perdas de peso modestas, da ordem dos 5%, têm inúmeros benefícios para a saúde. Isto leva-nos ao ponto 2.

2. Como definir metas ponderais adequadas

Muitas vezes, quer os doentes quer os profissionais de saúde pensam que é necessário atingir o “peso ideal” ou que são necessárias perdas de peso médias de 16 a 17% para definir sucesso na perda ponderal. Na realidade, pequenas ou modestas perdas de peso já podem ter inúmeras vantagens para a saúde.
Perdas de peso da ordem dos 5 a 10% estão associadas à redução do risco da diabetes mellitus tipo 2, melhoria do controlo da diabetes, redução das doses de medicação antidiabética oral ou unidades de insulina, ou até mesmo remissão da diabetes; redução dos fatores de risco cardiovascular, melhoria do perfil lipídico (redução do colesterol e dos triglicerídeos), pressão arterial, esteatose hepática e esteato hepatite não alcoólica, síndrome de ovário poliquístico, sintomas de refluxo gastrointestinal, asma, apneia do sono, doença renal e da qualidade de vida. Então, como conseguir perder peso? Isto leva-nos ao ponto 3.
3. Abordagens terapêuticas
O tratamento da obesidade assenta em pilares fundamentais, nomeadamente intervenção dietética, atividade física, modificação comportamental, terapêutica farmacológica e cirúrgica.
No que diz respeito à intervenção dietética, existem várias dietas: low-fat, low-carbohydrates, very low-calorie diets com substitutos de refeições, mediterrânica, atlântica, vegetarianas, jejum intermitente, etc. Quando se analisam os vários estudos e meta-análises sobre o tema, a única conclusão a que os autores chegam é que e a longo prazo a evidência cientifica de qual é a melhor dieta é insuficiente, e que são necessários mais estudos sobretudo com maior duração, existindo muito poucos estudos com mais de 2 anos de seguimento. A evidência científica existente é, sobretudo, a curto prazo. Há um estudo deste ano publicado na Nutrition de Rachel Freire que nos deve fazer refletir. A autora analisou 3 categorias de dietas para perda de peso: 1) dietas baseadas na manipulação de macronutrientes (low-fat, high-protein, low- carbohydrates); 2) dietas baseadas na restrição específica de alimentos ou grupo de alimentos (sem glúten, paleo, vegetariana ou vegan, mediterrânica); e 3) dietas baseadas na manipulação do tempo (jejum prolongado). E os resultados? A curto prazo, as dietas high protein, low carbohydrates e jejum intermitente pareciam promover uma maior perda de peso e poderiam ser adotadas como dietas “aceleradoras” ou “rampa de lançamento” para uma nova etapa de vida e posterior escolha de uma dieta equilibrada, tendo obviamente em atenção alguns efeitos adversos destas. Mas, a longo prazo, todas as dietas estudadas proporcionavam perdas de peso similares, e a adesão à dieta foi o maior preditor do seu sucesso. Finalmente, é preciso ter em mente que é fundamental uma dieta que crie um balanço energético negativo, mas de preferência que seja baseada em alimentos de boa qualidade para promover a saúde. Como princípio geral, a dieta ótima para tratar a obesidade deverá ser segura, eficaz, saudável, nutricionalmente adequada, aceitável culturalmente, acessível economicamente e sustentável em termos de adesão a longo prazo. Ou seja, a melhor dieta de todas é aquela que a pessoa cumpre por um longo período de tempo. De facto, as pessoas mais bem-sucedidas na perda de peso e na manutenção desta, são aquelas que prestam uma atenção continuada ao seu balanço energético (energia consumida vs energia despendida). Como regras gerais, podemos dizer que, para ter um padrão alimentar saudável, se deve limitar a ingestão de sal, gorduras sólidas, gorduras trans, produtos com açúcares adicionados, grãos refinados, bebidas açucaradas, álcool e enfatizar o consumo de vegetais, frutos, leguminosas, leite e derivados magros, carnes brancas e pescado. Não esquecer que a sopa de vegetais é um excelente alimento rico em fibras e que pode levar uma diminuição da ingestão de outras calorias. As sementes e frutos secos são muito calóricos, pelo que podem ser consumidos em pequenas porções e ser usados para substituir outras proteínas como a carne, em vez de serem adicionados à dieta, sem entrar em linha de conta com a sua energia. Não esquecer a importância para a saúde de uma boa hidratação, preferindo a água. Também se deve chamar a atenção de que óleo de coco e de palma são ácidos gordos saturados, e que também contm ácidos gordos trans e devem ser considerados gorduras sólidas. A dieta deve ser balanceada, equilibrada e vitalícia. Também se deve ter presente que, para perder peso, há que reduzir a ingestão alimentar, aumentar o dispêndio energético (aumentar a atividade física) ou ambos. Outro aspeto crucial é a noção de que mais importante do que perder peso, é a manutenção da perda e a prevenção do reganho ponderal.
Sugiro a leitura do “Manual de Orientação para pessoas com pré-obesidade e obesidade” que se encontra no site da SPEO e contém de uma forma muito simples dicas sobre alimentação, atividade física, alteração comportamental, terapêutica farmacológica e cirúrgica da obesidade. Queria chamar a atenção que, quer na Europa, quer em Portugal, apenas estão aprovados 3 fármacos para o tratamento da obesidade. Estes fármacos demonstraram que são seguros e eficazes.
No “cuidar da pessoa com obesidade” podem ser barreiras para o tratamento da obesidade: a falta de reconhecimento da obesidade como uma doença pelo próprio, assim como pelo profissional de saúde; a relutância da pessoa com obesidade e do profissional de saúde em falar ou abordar o problema da obesidade; a não perceção de que se trata de uma doença crónica e de que a abordagem terapêutica, seja ela qual for (dietética, atividade física, comportamental, farmacológica ou cirúrgica), é continua e prolongada no tempo, durante anos e anos; e a falta de comparticipação dos fármacos aprovados para o tratamento da obesidade, que também limita a acessibilidade aos doentes, particularmente daqueles pertencentes a classes socioeconómicas desfavorecidas, onde a prevalência da obesidade é mais elevada.