Na mesma medida em que a história da Filosofia (e da Espiritualidade e religião) compreende uma dialéctica redundando o “sofrimento”, a medicina e a fisioterapia não se excluem de se sofrerem e de arguírem da relação entre a dor e o exercício da sua evicção. Por vezes, em medicina, como, parcialmente, na Filosofia e na religião, é o próprio processo vital que se pode impor à necessidade de “sofrer”, o que remete para um dos paradoxos da intrínseca existência.

O paradoxo estende a própria dualidade (psicanalítica) “prazer” vs. “Realidade” ¹, sendo que o (i)limite do “desprazer” não pode deixar de convir à morte. Mas, mesmo em Schopenhauer ², não existe propriamente um convite ao suicídio, mas a apologia à vivência sofrida, que é um modo de nos irmos “matando” na aproximação à, defendida pela patrística, impassibilidade. Toda a dialéctica pressupõe, de qualquer modo, o duo “insofrimento” vs. “vida”, e (também) porque existe um apego generalizado à intrínseca consciência psicofísica, Filosofia, religião e medicina sempre demonizaram a “morte” concreta, ao mesmo tempo que procuraram aliviar tudo o que ameaça a sua aproximação.

É verdade que certa filosofia dogmática se deixou atrair, bastante, pelo objecto de mortificação do corpo, mas, mesmo aqui, existia um apego (empírico) pela consciência, talvez nunca adequadamente assumido. Desse modo, muitos Sistemas dogmáticos não puderam deixar de fornecer uma solução de “salvação” concreta do Sujeito, que poderia fazer sentir-se no quadro somático e vitalista. Não obstante, muitos desses Sistemas criaram uma visão do corpo-mente pouco “realista”, mais tarde quase ridicularizada por certo materialismo. A crítica estendeu-se a Claude Bernard ³, cuja perspectiva “fisiológica” e experimental se revia na fenomenologia do “real” corpóreo, não se querendo subtrair, sequer, aos termos “espiritualismo” ou “materialismo”. O autor atacou, fortemente, as lógicas subjectivas, bebidas da escolástica, e que alimentam, mais, a abstracção, do que a concretude “física”.

E, no entanto, há, como epifenómeno da pós-modernidade e de um certo regresso ao “Espírito”, uma resistência feroz à plena cientificidade, que se revê, particularmente, na apologia de algumas “terapêuticas não convencionais”. A sua defesa é, já por si, um buscar da satisfação interna, incluindo certos aspectos ideais e societários. Na mesma medida em que podemos conceber o exercício religioso como um placebo gigantesco, não poderá deixar de se conceber o último como alicerce fundamental dos aspectos subjectivos, como os que são arquitectados pelos modelos (de saúde) mormente abstractos. De algum modo, para certo “espiritualismo”, e, até, para parte da psicologia empírica, o placebo é o grande determinante, na mesma medida em que está no fim “perceptivo” de tudo. Este “fim”, esta fenomenalidade da vida (para Michel Henry ⁴), não pode, não obstante e em tempo moderno, deixar de se conceber como receptáculo “físico”, onde, segundo, por exemplo, o pragmatismo de Peirce ⁵, só conta a resultante contabilizável, mensurável. Para parte do materialismo, tudo o que interessa é essa resultante, pelo que secundariza o aspeito da abstracção fenoménica, o próprio sentir, que filósofos antigos, e alguns modernos, assumiram ter origem superior, deiética. Obviamente, para o materialismo, essa é uma origem, no mínimo, irrelevante, pelo que o placebo espiritual a que tudo se resumiria só vale pela resultante. E esta não é apenas (i)Racional, inclui o corpo como um todo, nas suas vertentes descendente e ascendente.

E são também essas vertentes que devemos tomar em consideração em toda a discussão em torno da “dor” e do sofrimento. Claro está que os modelos abstractos se implicam, mais, na questão do (in)sofrimento, na porção mentalista da coisa, mas, concretamente, também dilucidam a intrínseca dor.

O caso pragmático do que a “acupunctura” revela é interessante porque inclui todas as esferas e os paradoxos correspondentes. A teoria antiga que subjaz à acupunctura não tem, obviamente, um equivalente “material”, é, portanto, demonizada por muitos clínicos, mas isto não significa que uma teoria “materialista” não possa subscrever o seu mérito no tratamento da dor. A “Teoria do Portão” da dor, proposta por Melzack e Wall ⁶, em 1965, continua a conter muitos adeptos e a satisfazer algumas das questões tratadas relativas à dor/sofrimento. Sugere a teoria que certas formas de activação sensorial, nomeadamente o estímulo das fibras grossas (A-BETA), podem fechar o “portão” medular à passagem do estímulo nociceptivo, ao contrário do estímulo das fibras finas (A-DELTA e C), que abririam o portão. Aduziu-se, logo, que as agulhas da acupunctura poderiam ajudar a controlar a dor, pelo estímulo efectuado nas fibras grossas provenientes da pele. Curiosamente, a teoria explica, parcialmente, o próprio efeito placebo, relacionado com as influências provenientes dos centros superiores do Sistema Nervoso Central, incluindo o papel dos opióides endógenos, e sua influência no mecanismo do portão.

Assim, a acupunctura poderia satisfazer diferentes paradigmas, se bem que não os proponentes das explicações clássicas, incapazes, por sua vez, de satisfazerem o “modus” empírico. O próprio efeito Placebo ficaria a depender de um mecanismo simultaneamente ascendente e descendente. Obviamente, o mecanismo descendente afecta a medula e, portanto, o mecanismo ascendente. Nos níveis superiores, o que “ascendeu” é aposto a uma referência, que integra experiências pretéritas.

Essas experiências ajudam a calibrar o aparelhado “inato” da Razão, e esta vê-se envolvida nos mecanismos de acção e relação com o exterior. Por sua vez, a relação ajuda a arrolar a referência (i)racional.

Ora, certos modelos de trabalho fisioterapêutico, ao exigirem demasiada flexibilidade, tanto miofascial quanto de referências nociceptivas, acabam por fazer aumentar a dor, levando o paciente a compensar. O alongamento desmesurado é afeito a um excesso dogmático do terapeuta, levando a mais paciência álgica por parte do doente. Porque aquilo que satisfaz o terapeuta pode insatisfazer o paciente, o último poderá querer compensar a um ponto que remete para a esfera global e societária. Porque a dor acrescida exige o ajustar das referências do paciente, e isto pode mexer com a esfera psíquica mais generalizada, incluindo muitos outros indivíduos. Por outro lado, a compensação psíquica pode criar novel exigência ao corpo, porque o leva a exceder-se na flexibilidade referencial sensorial. Entretanto, a compensação psíquica de uns poderá descompensar muitos outros, com a agravante da (des)compensação física.

Vejamos, agora, porque o trabalho realizado estritamente no sintoma pode realizar outro paradoxo. Aqui, o placebo poderá ter um percurso semelhante ao do tratamento “local” da dor: o sintoma ausenta-se, convidando a novel flexibilização das referências neurais, superiores, que pode não possuir o acompanhamento tecidular adequado. De modo semelhável, promover o movimento indolor é arriscar criar mais lesão. De certa forma, convém que alguma dor, determinado alarme, permaneça dirigindo a relação sincrónica das referências superiores com o estado do tecido periférico. Isto é, no fundo, convidar à orientação empírica do processo do “sofrer”, equilibrando-a com a componente descendente. A própria componente empírica inclui o equilíbrio entre a vertente ascendente e a descendente, esta é a encomenda da ciência.

Assim, a acupunctura poderá representar um falso equilíbrio, porque, mesmo assumindo que integra (i)razão ascendente com factor sensorial, tem o demérito de não tratar a causa do problema. Isto é como viabilizar o factor meramente subjectivo, sem atender à Realidade. Talvez a questão não se coloque quando a dor se tornou, ela mesma, uma doença sem relação imediata com a lesão. Aqui, o aspecto subjectivo recrudesce e ele pode, também, relacionar-se com o funcionamento do “portão da dor”; precisamente porque uma dor transtorna as referências nociceptivas, o seu tracto pode levar ao alívio dessa exigência. Mas, provavelmente, só se a mesma já não tiver uma função sensorial tão inolvidável. A acupunctura poderá, assim, ter grande préstimo no tracto da dor crónica, mas será mais arriscado usá-la enquanto meio único de controlo da dor “sensorial” propriamente dita.

Portanto, representa-se, aqui, o perigo do intrínseco placebo, que deverá ser obtemperado pela empiricidade, não deixando, todavia, esta de permitir redesenhar, levemente, as referências álgicas estruturais. O perigo para estas é sempre sensorial, “de fora”, mas a flexibilidade estrutural cria a robustez. Impor um modelo terapêutico é trair as referências ascendentes, bem como as descendentes, no formato de um “nocebo”.

Claro está que a “normalidade” referencial se revê no “comum” societário, qualquer ameaça surge de fora, mas a partir de dentro, de outro indivíduo, ou do próprio meio. A referência psicogénica estranha pode, então, ser mais placebetária ou nocebetária. A flexibilidade, tanto ascendente, quanto descendente, diminui o risco de transformação algésica. Menor flexibilidade aumenta o risco de algo mudar, no limite é a própria referência “social” que muda. Portanto, aumentar a flexibilidade miofascial e nociceptiva pode ser vantajoso, mas há que aduzir certos limites, que são os da própria “normatividade” idiossincrática e psicossocial.

Regressando à dualidade “placebo” vs. “empirismo”, reforça-se, mais uma vez, a importância do referencial empírico, clínico propriamente dito, porque ele é a própria “normatividade” em ambiente moderno. Apelar ao placebo é, bem vendo, apelar à descompensação, porque muitos sabem que ele é lesto e de pouca durabilidade. Nos que nele não acreditam, a eficácia é menor. Os que mais acreditam nele, ou, pelo menos, no seu conteúdo abstracto, são precisamente os menos psiquicamente robustos, tal-qualmente os pós-modernos em ambiência científica. O método empírico serve, assim, mais ao próprio empirismo normativo, não podendo, claro, desleixar-se o aspeito psíquico, idiossincrático. De igual modo, o placebo idiossincrático poderá sofrer da erosão empírica e sensorial consignada pelo “exterior”. Impor um modelo poderia, aqui, passar por impingir um referencial normativo único, mas, para além da fraca legitimidade da coisa, poderá não se ganhar muito com isso. No outro pólo, atemos a vertente definitivamente dual, criando, quiçá, mais tolerância para todos os envolvidos no Sistema. Ganha a própria “normatividade” com alguma tolerância face às terapêuticas não convencionais, doutro modo, poderá desenhar-se uma forma de resistência gritante, com envolvimento de muitos “inocentes”. Ganha, ainda mais, o “todo” com o equilíbrio empírico permanente, que tem de contar, obviamente, com uma moral mais ou menos estável, mas, também, com a probabilidade de uma mudança mais ou menos sensível.

Se bem que a moral empírica implica alguma fragmentação lógica, a bem do rigor “material”, esta distância nunca poderá ser de modo a abortar a intrínseca “totalidade” terapeuta-paciente, no entanto, se avocá-la é, já, um placebo, levá-la a um extremo destrói a própria liberdade dialéctica do Sistema. Matar-se-ia o movimento, satisfazer-se-ia o “insofrimento”, extinguindo as possibilidades de transformação do outro, por interferência contextual. A re-solução completa do Sistema não é matéria clínica, no sentido equilibrantemente empírico, é matéria dos deuses. A assertividade pura pode conter tamanha perfeição. Só a “agressividade” vs. “passividade” pode fazer desdobrar o complexo inconsciente de intenções num desequilíbrio capaz de esticar a linha do absurdo consciente de transferências perpetuáveis. Em todo o processo se trata de transformar o sofrimento somático numa dor consciencializável, prestes a tecer-se na plasticidade de um “outro”.

Referências bibliográficas

1. Freud S. Para além do princípio do prazer. Relógio D’Água; edição original de 1920.
2. Schopenhauer A. O mundo como vontade e representação. Rés Edições; edição original de 1819.
3. Bernard C. Introdução à medicina experimental. Guimarães edições; edição original de 1865.
4. Henry M. O começo cartesiano e a ideia de fenomenologia. Phainomenon. 13:179-190.
5. Peirce C. A fixação da crença. Popular Science Monthly. 1877;12:1-15.
6. Melzack R, Wall P. The challenge of pain. Penguin Books Ltd; 1982.