Ainda faz sentido começar o tratamento da diabetes tipo 2 incluindo sempre metformina? Face aos alvos cada vez mais exigentes e às novas opções, não será que podemos começar logo de início com associações de antidiabeticos orais sem metformina?

De facto, a maioria da evidência que temos é construída utilizando a metformina como primeira opção terapêutica. No entanto, há demonstração de que os inibidores SGLT2 conseguem prevenir a doença renal, conseguem prevenir hospitalizações por insuficiência cardíaca, conseguem diminuir o processo da doença cardiovascular e os agonistas do recetor de GLP1 demonstraram reduzir os eventos ateroscleróticos, nomeadamente o AVC.

As próximas recomendações luso-brasileiras, em relação ao clássico algoritmo, defendem que se deve começar mais cedo logo a partir da Hb A1C de 6.5% com terapêutica farmacológica. As recomendações também defendem a utilização precoce da terapêutica combinada. Temos evidência de que se fizermos uma terapêutica combinada de início, utilizando a metformina e estas duas classes de fármacos, conseguimos prolongar o controlo metabólico, uma vez que reduzimos a glicotoxicidade. Isto significa que cada vez mais vamos passar a utilizar terapêuticas combinadas logo no início do tratamento.

Com ou sem metformina?

Neste momento, a metformina é muito barata, sendo muito bem tolerada na maioria dos casos (em cerca de 60 e 70% dos doentes). Portanto, diria que nos próximos tempos ainda vamos ter de a usar. De qualquer forma, é natural que com o tempo e com mais evidências passemos a iniciar as outras terapêuticas mais precocemente e até isoladamente.

Quando devemos introduzir a insulina no doente com diabetes tipo 2 e qual o papel que as novas insulinas com administrações semanais podem ter?

A insulinoterapia pode ser utilizada em qualquer fase da terapêutica da diabetes. Normalmente utilizamos a insulina quando os doentes estão sintomáticos, isto é, quando têm polidipsia, poliúria, emagrecimento e hemoglobinas glicadas superiores a 9%.

Como se deve começar a insulinoterapia? Nos países onde têm combinações fixas de insulina com agonistas do recetor de GLP1, cada vez é mais popular esta utilização. Na União Europeia está aprovado o uso destes fármacos, mas não estão disponíveis em Portugal. Portanto, nós cá começamos a terapêutica insulinica com uma insulina basal. Fazemos uma administração por dia antes de ir dormir e titulamos pela glicoses em jejum. Quando temos glicemias superiores a 130, aumentamos as unidades até atingirmos o alvo. Podemos começar com insulina NPH. É mais barata e acaba por ser muito utilizada, mas tem o inconveniente de dar mais hipoglicemias. Por outro lado, as insulinas mais prolongadas são muito mais estáveis e com menos hipoglicemias. Em princípio, estas deverão ser preferidas, mas são mais caras.

No que diz respeito à insulina ICODEC de administração semanal , a vantagem é de facto ter uma longa duração de ação, poder ser combinada, dar menos hipoglicemias e menos ganho de peso. Portanto, é natural que venha a ser uma fonte de esperança, particularmente para os doentes com diabetes tipo 2. No caso da diabetes tipo 1, os resultados são interessantes, mas talvez não venha a ser esta a sua principal indicação.

Brevemente teremos disponíveis fármacos que são agonistas simultâneos dos GLP1 e GIP, nomeadamente o tirzepatide. Para quem serão indicados? Quais as vantagens e os riscos que pode levantar a sua introdução?

De facto, os agonistas dos recetores de GLP1 têm demonstrado uma eficácia muito marcada em termos de redução ponderal e de hemoglobina glicada, em especial estas formulações mais recentes de administração semanal. O tirzepatide é também um fármaco deste grupo. Este atua inibindo o apetite e a secreção de glucagon e, a nível periférico, atrasa o esvaziamento gástrico, contribuindo para a sensação de saciedade. No entanto, isto tem os seus inconvenientes… Se eu comer uma refeição mais rica em gordura, passo da sensação de saciedade para ter náuseas e vómitos. Portanto, é obrigatório que o doente faça um programa alimentar estruturado com redução do volume de refeição e da quantidade de gordura.

No que diz respeito especificamente ao tirzepatide, este é ainda mais potente do que os fármacos que dispúnhamos até aqui. Tem é um pequeno inconveniente, que provavelmente vai ser ultrapassado, e que é não ter estudo de evidência de redução de eventos cardiovasculares. Por outro lado, tem o problema de poder aumentar o risco de pancreatite. De qualquer forma, à medida que formos conhecendo mais, acreditamos que será um fármaco muito bom e que irá contribuir para a grande revolução da terapêutica da diabetes tipo 2.

A redução ponderal também poderá ter algum ganho.

Sim. Também é mais eficaz, não só em termos de redução da hemoglobina glicada, mas também na perda de peso.

Temos ouvido falar muito no papel da vitamina D na prevenção da diabetes. Qual é a evidência que existe?

Tem sido um tema de muita discussão, não só do papel da vitamina D na prevenção da diabetes tipo 1, mas também na prevenção da diabetes tipo 2. Portanto, diria se trata de um assunto muito controverso… Neste momento, não considero que as evidências sejam a favor da sua utilização. Temos evidências que a promoção da atividade física e do cuidado alimentar pode previr a diabetes tipo 2. No caso da diabetes tipo 1, estamos às portas de uma grande revolução. Já foi aprovada pela Food and Drug Administration, e está em espera de aprovação pela Agência Europeia do Medicamento, a utilização do teplizumab – i.e. um anticorpo monoclonal que vai modificar a resposta autoimune responsável pela diabetes tipo 1.

Voltando à vitamina D, claramente tem um papel extremamente importante para que o doente se sinta bem a fazer atividade física. Portanto, acho que os doentes diabéticos devem ter níveis normais de vitamina D para terem uma saúde muscular de qualidade. Para isso sim é indispensável.