Nesta entrevista sobre saúde mental, viajamos pela Europa e fixamo-nos em Portugal, analisamos a população em geral, desde tenra idade e tocando na ferida aberta do estigma da doença mental, e afunilamos para a enfermagem, para um diagnóstico a quem cuida. Convidamo-lo ainda a olhar para a intervenção da investigação em enfermagem de saúde mental.

Para Joaquim de Oliveira Lopes, professor coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), “importa lembrar que as tendências políticas extremistas que vão fazendo o seu caminho na Europa são mais radicais no que se refere à relação com o estranho, com o exótico; por isso, são mais intolerantes à diferença, o que não prenuncia facilidades nesta área”.

Joaquim de Oliveira Lopes coordena o Departamento e Mestrado em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica e o Grupo de Investigação Fundamental do CIDNUR (Centro de Investigação, Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa).

HealthNews (HN)- Na Europa e em Portugal, quais são as prioridades em matéria de saúde mental e como é que a investigação pode ajudar?

Joaquim de Oliveira Lopes (JOL)- Gostava de começar por dar nota sobre o Dia Mundial da Saúde Mental, que se assinalou a 10 de outubro. Foi celebrado pela primeira vez em 1992, justamente no dia 10 de outubro e por iniciativa da Federação Mundial para a Saúde Mental, que é uma organização global de saúde mental com membros e contactos em mais de 150 países. Na altura, o dia 10 de outubro não tinha um fim específico, mas sim geral. Pretendia-se contribuir para a promoção geral da saúde mental e para a educação do público. Este dia foi celebrado pela primeira vez com um tema em 1994, que no caso foi “Melhorando a qualidade dos serviços de saúde mental em todo o mundo”. Desde aí, todos os anos há um tema, que tem naturalmente a ver com as circunstâncias do mundo e com o estado global da saúde mental. Na atualidade, este dia é apoiado pela Organização Mundial de Saúde, este ano com o tema “Tornar a saúde mental para todos uma prioridade global”.

Eu gosto de pensar a saúde mental em torno de três grandes eixos. E a ideia não é que a saúde mental é a ausência de doença mental. Não é esse o caminho. Reportando-me ao primeiro dos eixos, penso a saúde mental enquanto a possibilidade, mas também a capacidade, de cada um de nós desenvolver relações gratificantes. Ou seja, tem de nos ser oferecida a possibilidade de nos envolvermos em relações gratificantes para que a nossa saúde mental possa construir-se e ser uma boa saúde mental. Notemos, por exemplo, o que acontece com o bebé. O bebé precisa que a mãe lhe possibilite envolver-se numa relação gratificante, que é a relação mãe-bebé. Neste caso, ser gratificante significa dirigir-se na medida certa às necessidades do bebé – não deve ser a menos, mas também não deve ser a mais. Falamos de suficiência cuidativa e relacional, de uma mãe “suficientemente boa”, como teorizou Winnicott, um psicanalista inglês da primeira metade do século XX. E é a partir dessa possibilidade que a capacidade relacional do bebé se vai desenvolver ao longo da vida. A saúde mental faz-se numa dimensão que é profundamente relacional e a importância de nos envolvermos em relações gratificantes perpassa todo o ciclo de vida.

Um segundo aspeto é a possibilidade, mas também a capacidade (volto a isso), de cada um de nós participar em atividades produtivas. Relações gratificantes por um lado, atividades produtivas por outro. Esta ideia de que precisamos de ter a possibilidade de dirigir as nossas forças internas para a construção de alguma coisa, para uma utilização positiva da nossa agressividade. Numa fase inicial do ciclo de vida, envolver-se em atividades produtivas implica brincar. As crianças precisam de ter a possibilidade de brincar para que desenvolvam a capacidade de brincar, de descobrir e, desde aí, a possibilidade de se continuarem a envolver em atividades produtivas, que serão depois as questões da escola, do trabalho, dos hobbies e da participação comunitária e social ao longo do ciclo de vida. É também muito importante a possibilidade de as pessoas que se aposentam continuarem envolvidas em atividades produtivas. Pode já não ser trabalho, mas atividades produtivas que tenham a possibilidade de dar um sentido às energias internas (chamemos-lhes assim) de cada um.

Por outro lado, um terceiro eixo: a possibilidade e a capacidade de lidar com a imprevisibilidade da vida. A vida é completamente impermanente e imprevisível. Deste ponto de vista, é também importante que seja oferecida a cada um de nós, desde muito cedo, a possibilidade de ir lidando com essa impermanência e imprevisibilidade. Por exemplo, isto é uma circunstância que ocorre no brincar. Há pais inquietos, muito atentos à preservação da saúde física dos seus filhos, que os impedem de subir às árvores, por exemplo. Ora, um menino que não sobe às árvores, que não descobre a possibilidade de se equilibrar, que não corre até um certo risco de cair, não aprende a lidar com os problemas que lhe surgem ou com a imprevisibilidade, com a mudança.

Para além disso, é importante dizer também que sem saúde mental não há saúde. Aliás, a falta da saúde mental reduz a esperança de vida. A investigação demonstra isso. As pessoas com doença mental, via de regra, fumam mais, comem pior, têm práticas de saúde mais deficitárias e, também, têm a vacinação mais incompleta.

Posto isto, e voltando ao mote “Tornar a saúde mental para todos uma prioridade global”, considero que as prioridades para a Europa são várias. Desde logo, a necessidade de continuarmos a investir numa abordagem da saúde mental baseada nos direitos humanos. Esta é uma questão muito importante na Europa de hoje: a saúde mental, as decisões no que diz respeito à organização do sistema, a formação dos técnicos, as intervenções terapêuticas tomarem em consideração abordagens que nivelam pela garantia dos direitos humanos.

Por outro lado, o investimento no modelo psicossocial de saúde mental. Hoje, percebemos que a saúde mental não é algo que ocorre apenas dentro da cabeça, por isso não olhamos para a saúde mental exclusivamente numa perspetiva intrapsíquica. Porém, também percebemos que não são só os fatores do ambiente externo que condicionam a saúde mental dos indivíduos. Ou seja, percebemos que há uma relação entre o psíquico, o social e o genético. Daí esta ideia da desmedicalização da saúde mental e de um caminho cada vez mais feito no sentido de um modelo psicossocial das respostas em saúde mental, que se liga a uma aproximação à saúde mental comunitária.

Portugal tem ainda três grandes instituições psiquiátricas, mas o esforço que está a ser feito é no sentido de nascerem estruturas comunitárias, soluções comunitárias próximas das famílias, próximas das pessoas, que possam trabalhar na área da promoção da saúde mental, prevenção da doença mental, identificação precoce das crises, indicação para áreas de especialização de tratamento imediato e, depois, as questões ligadas à reabilitação psicossocial, naturalmente.

Nesta área da reabilitação psicossocial, Portugal não tem grande experiência, nem dá muita importância, ao contrário do que acontece no norte da Europa, como na Irlanda, na Finlândia, na Holanda, etc., aos chamados expert by experience, ou seja, peritos pela experiência: as pessoas que já tiveram doença mental e que podem contribuir com essa experiência pessoal para a organização dos serviços, bem como para participarem como recurso terapêutico para pessoas com problemas de saúde mental similares. Se quisermos um exemplo, os alcoólicos anónimos. Os alcoólicos anónimos são fundamentalmente dinamizados por experts by experience, não necessariamente por técnicos de saúde. São pessoas que têm a possibilidade de falar sobre a experiência da adição alcoólica na primeira pessoa. Esta ideia da cocriação com os peritos pela experiência parece-me muito importante e eu penso que é um caminho para o qual a investigação é particularmente útil.  E isto liga-se também à ideia de um modelo psicossocial na organização, na valorização dos serviços comunitários de saúde mental.

HN- Em Portugal e na Europa, o estigma é ainda muito forte na saúde mental e, nomeadamente, na doença mental?

JOL- Sobre o estigma e a discriminação, essa é uma preocupação crescente dos dias de hoje. A investigação demonstra que nos países europeus tem havido, nas últimas décadas, uma tendência na redução do estigma que recai sobre as pessoas com perturbação ou com doença mental. Mas nós não podemos esquecer que a cultura e as dinâmicas sociais têm um papel muito importante enquanto determinante da saúde mental. Nesse ponto de vista, importa lembrar que as tendências políticas extremistas que vão fazendo o seu caminho na Europa são mais radicais no que se refere à relação com o estranho, com o exótico; por isso, são mais intolerantes à diferença, o que não prenuncia facilidades nesta área. Para mais, muitos dos países do leste da Europa ainda não partilham as abordagens à saúde mental que nós advogamos, baseadas nos direitos humanos. Esta é hoje, efetivamente, uma área de preocupação.

Na década de 90, surgiu e foi desenvolvido nos países anglófonos um conceito muito interessante: o conceito da consciência do estigma, ou o estigma internalizado. Isto ocorre quando o indivíduo, em particular a pessoa com uma doença mental, tem consciência do estigma que lhe é atribuído e concorda e aplica a si próprio os estereótipos negativos sobre a sua doença. Este estigma internalizado agrava, e agrava significativamente, os sintomas da perturbação mental, levando ao isolamento, a sentimentos de baixa autoestima, culpabilidade, etc. A investigação tem demonstrado que o estigma internalizado tem efeitos negativos na saúde mental das pessoas e que a família e a cultura da comunidade têm uma forte influência neste processo. Em relação ao estigma, estou preocupado, tomando em consideração os caminhos que a Europa pode vir a percorrer.

HN- E quanto à saúde mental dos enfermeiros? Há bastante investigação nessa área?

JOL- As instituições de saúde são como todas as outras instituições no que diz respeito à preciosidade dos seus recursos humanos. São as pessoas que fazem as instituições em geral. No caso das instituições de saúde, são naturalmente também as pessoas. O grupo dos enfermeiros está numa posição particularmente vulnerável no que se refere à exposição aos riscos e até a uma penosidade que esta profissão coloca. Note como os enfermeiros fazem uma coisa estoica. Aliás, fazem-no as profissões de saúde em geral, mas pensando agora nos enfermeiros… eles profissionalizam a exposição ao sofrimento dos outros. Qualquer um de nós se dispõe a ajudar uma pessoa doente durante um período, mas depois sentimos que precisamos de nos afastar para nos recompormos. Os enfermeiros fazem isto com contratos de 35 horas ou 40 horas semanais, e alguns a trabalharem mais do que isso. Realmente, há riscos para a saúde mental dos enfermeiros.

Há investigação diversa feita nesta área. Falar-lhe-ia de um estudo. É um estudo recente que está na altura de ser replicado, realizado em 2017, publicado em 2018, em Portugal, coordenado pelo professor Paulo Seabra, da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, que é também especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica, no qual eu participei. Este estudo abrangeu uma amostra importante de enfermeiros: num universo de cerca de 70 mil, abrangeu 1.264 enfermeiros. Foi um estudo transversal, analítico, observacional, com uma abordagem quantitativa, que se articulou com a Ordem dos Enfermeiros no que se refere à sua divulgação para a participação dos enfermeiros. Este estudo pretendeu conhecer a saúde mental dos enfermeiros na ótica da sua perceção. Foram vários os resultados, mas destacaria que quase dois terços destes enfermeiros assinalam uma perceção negativa da saúde mental. Um quinto (cerca de 20%) refere uma perceção de depressão; cerca de 70% dá conta de ter experienciado sintomas físicos que se relacionam com uma afetação da sua saúde mental; ansiedade e insónia: 76%; e um número preocupante é o da disfunção social: 94%.

Ou seja, há estudos sobre a saúde mental dos enfermeiros. Esses estudos dizem-nos que a saúde mental dos enfermeiros precisa de ser tomada em consideração, na medida em que é uma população particularmente vulnerável a poder adoecer mentalmente. E, claro, se os enfermeiros não estiverem bem, não são capazes de prestar bons cuidados. Isto aplica-se aos enfermeiros e a todos os outros técnicos de saúde e, já agora, de educação.

HN- Quão preparados estão os enfermeiros para lidar com os fenómenos em saúde mental dos doentes e deles próprios?

JOL- Eu diria que estão bem preparados. Aliás, falando agora dos enfermeiros de saúde mental, o estudo de que lhe falei mostrou que os enfermeiros especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica são, ainda assim, os enfermeiros com uma melhor saúde mental. Eu gostaria de introduzir aqui uma clarificação. Por um lado, temos os enfermeiros de cuidados gerais, que são os enfermeiros licenciados e que são generalistas. Dois anos depois da licenciatura, é possível fazer um percurso em que, por via do mestrado, se passa a ser mestre em áreas de especialidade, sendo uma delas a enfermagem de saúde mental e psiquiátrica, que é aquela em que eu trabalho e leciono. Nesta formação especializada em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica, a relação terapêutica é fundamental.

Note como, diferentemente do que acontece por exemplo nos cuidados intensivos, no serviço de urgência, etc., onde muitos dos cuidados são instrumentais, com técnicas instrumentais que se “aplicam” às pessoas, na área da saúde mental há poucos instrumentos físicos. Nós não temos na área da saúde mental todas as ferramentas técnicas que existem noutras áreas, o que significa dizer que esta é uma área que assenta fundamentalmente na relação terapêutica, como constatou Peplau, uma enfermeira de saúde mental, também psicanalista, teórica e investigadora na América dos anos 50 do século XX. Trata-se, pois, nos cuidados especializados em enfermagem de saúde mental, da valorização da relação como um cuidado-em-si, que é um conceito sobre o qual tenho vindo a investigar e teorizar.

Desse ponto de vista, estes enfermeiros especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica são particularmente treinados para se tornarem peritos na utilização da relação em sentido terapêutico, da relação como um cuidado-em-si. Ora, uma das competências que é trabalhada é justamente a do autoconhecimento, porque, quando eu me encontro com alguém e me disponho a interagir e a ajudar, nessa relação estão as “coisas” do outro e de que o outro precisa, mas também estão as minhas “coisas” e as respostas àquilo que as suas “coisas” me suscitam. Sendo que por “coisas” falamos nos padrões de relação, nos mecanismos de defesa de cada um, nos fenómenos transferenciais (inconscientes) que ocorrem na relação, etc.

Por isso, esta dimensão do autoconhecimento tem particular importância, a ponto de os enfermeiros serem capazes de reconhecer os fenómenos inconscientes que ocorrem nas relações terapêuticas, em particular os fenómenos transferenciais e contratransferenciais.  E eu seria capaz de pensar que esta é uma competência protetora que talvez nos ajude a perceber por que motivo é que, naquele estudo de que falei, os enfermeiros de saúde mental são os que apresentam uma melhor perceção da sua saúde mental.

Dentro desta área da relação como um cuidado-em-si, e continuando naquilo que é uma escala de competências, falar-lhe-ia brevemente daquilo que é a competência acrescida em psicoterapia, reconhecida pela Ordem dos Enfermeiros. Um mestre e enfermeiro especialista pode, tal como qualquer outro técnico de saúde, fazendo formação reconhecida em psicoterapia, ser reconhecido enquanto psicoterapeuta, o que é uma competência de intervenção relacional acrescida e mais profunda, mas mais difícil também; mais exigente, mas de algum modo mais protetora.

HN- Como tem a investigação em enfermagem de saúde mental sido usada para melhorar os cuidados de saúde?

JOL- Essa é uma questão muito interessante também, na medida em que, por um lado, temos a necessidade de fazer investigação dentro de todas estas áreas sobre as quais temos vindo a falar, mas, por outro lado, temos o desafio de tornar esta investigação acessível aos colegas, às pessoas que estão na prestação de cuidados, que estão na gestão dos serviços, que estão a tomar decisões. E acessível a tempo útil, a ponto de os resultados da investigação poderem ser usados.

Num estudo que foi feito no início dos anos 2000, nos Estados Unidos, percebeu-se que vão mais ou menos 20 anos entre a produção de um conhecimento na área da saúde e a sua transposição para uma prática consolidada, aceite pelos técnicos. Vinte anos em ciência é muito tempo. Este é realmente um dos desafios que nós temos, não só o fazer investigação nestas áreas críticas das quais fomos falando, mas também como é que esses resultados podem ser usados pelos prestadores de cuidados e pelos gestores. Há realmente muita investigação que fica nos artigos. Há necessidade de, em particular nos percursos formativos, ou seja, quando os estudantes se tornam licenciados em enfermagem e quando os licenciados em enfermagem se tornam mestres e enfermeiros especialistas, fazer uma valorização importante do conceito da prática baseada na evidência.

E temos a questão, também, do acesso a esta evidência. É verdade que em ambiente de ensino superior o acesso à evidência está mais facilitado, mas esta acessibilidade não se coloca da mesma maneira nos contextos de saúde. Há, contudo, outras formas de o fazer, por exemplo com protocolos com as universidades, com protocolos com os institutos politécnicos. Há a possibilidade, também, de aceder aos recursos que a Ordem dos Enfermeiros oferece. Nós temos em Portugal investigação muito interessante que, do meu ponto de vista, já está a fazer o seu caminho. Eu gostava de poder destacar uma em particular que se prende com a saúde mental na saúde escolar.

Neste momento, Portugal tem um projeto chamado Mais Contigo, que foi iniciado em Coimbra pelo professor José Carlos Santos, enfermeiro especialista em saúde mental, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, que trabalha na promoção da saúde mental em contexto escolar, na prevenção da doença mental e na prevenção dos comportamentos suicidários. Tem uma abrangência nacional, ou quase nacional, e o apoio da estrutura que veio substituir o Programa Nacional de Saúde Mental. Estamos a falar de uma intervenção alargada com enfermeiros, mas também com toda a comunidade escolar, que trabalha numa fase de vida onde a investigação mostra que muitos dos problemas da saúde mental se podem iniciar – a pré-adolescência e a adolescência. Os dados que vão sendo gerados estão sempre a alimentar as decisões sobre os próximos passos na intervenção do programa. Não é o único exemplo, mas é um exemplo que eu penso que vale a pena reforçar.

Finalmente, chamar a atenção para as questões ligadas à sustentabilidade do sistema e do Serviço Nacional de Saúde, bem como ao impacto que as opções políticas têm sobre as necessidades das pessoas, das comunidades e da sociedade em geral. Note como aqui voltamos à importância da investigação como fonte de apoio às decisões. Os recursos em saúde e em particular em saúde mental são sempre escassos, e as decisões precisam de ser baseadas naquilo que a evidência refere sobre a melhor forma de os alocar, com as pessoas no centro das decisões. Por isso, também neste aspeto a investigação em saúde e em enfermagem em particular tem uma importância que considero fundamental.

Finalmente, dar nota do forte empenho na investigação em enfermagem e em saúde que se verifica no Centro de Investigação, Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa (CIDNUR), uma unidade diferenciada da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), vocacionada para o desenvolvimento de atividades de Investigação e Desenvolvimento (I&D).

Entrevista de Rita Antunes