HealthNews (HN) – Aqui há tempos, no nosso jornal, escreveu, e passo a citar, que “O que afinal surpreende é a extraordinária impreparação para fazer face a tanta adversidade previsível. É como se não existisse um contexto real, complexo e volúvel onde as coisas vão acontecendo”.

À luz do atual contexto reformador manteria a afirmação?

Constantino Sakellarides (CS) – Manteria. Se olharmos para os últimos 15 anos diria que essa afirmação ainda faz sentido. E faz sentido no seguinte entendimento. Nesse período, e antes dele, vemos que existe uma expressão clara daquilo que é preciso fazer, que medidas são necessárias, mas que depois não somos capazes de as implementar. Dou-lhe três exemplos sobre três aspetos fundamentais: acesso, retenção de profissionais de saúde e sistemas de informação:

• Há cerca de 16/17 anos, a Assembleia da República aprovou uma Lei sobre acesso ao Serviço Nacional de Saúde. Dezassete anos depois, essa Lei é grosseiramente incumprida. E é grosseiramente incumprida porque nem sequer se desenvolveram os instrumentos necessários para a gerir. Isso faz toda a diferença porque se trata do acesso. E que bem maior oferece o SNS às pessoas que o acesso aos cuidados de que precisam?
• Já antes do período de austeridade (crise financeira) havia sinais claros de dificuldades do SNS em reter profissionais de saúde. Com o Programa de Austeridade que determinou uma diminuição do orçamento e do rendimento dos profissionais a situação piorou. Ora, isso já foi há 15 anos e, no entanto, os profissionais têm vindo a sair continuamente do SNS e não tem havido, anos a fio, uma luz que acenda; um alarme que toque; uma campainha que soe suscitando a pergunta: o que é que está a acontecer, o que vamos fazer? As coisas vão passando e parece que nada está a acontecer.
• Por volta de 2008/2009, definiram-se metas a relativamente curto prazo para montar no País um sistema de informação baseado no registo eletrónico único para todos. Já lá vão 13 anos e ainda não foi possível atingir esse objetivo. Houve várias tentativas, todas elas falhadas.

A pergunta que emerge é: Porquê?

E a razão parece-me relativamente simples de identificar: é que uma coisa é saber o que é preciso fazer e outra é saber como fazê-lo. Ora bem, saber o que fazer manifesta-se pela habitual longa lista de medidas necessárias. É a parte mais fácil. Saber como fazer implica um modelo e instrumentos de governação capaz de influenciar a realidade. Ora, nós ainda temos o mesmo modelo de governação que tínhamos há quarenta anos que é um modelo de governação apropriado para construir o SNS; construir mais hospitais, mais centros de saúde, comprar equipamentos, contratar pessoas. Mas chega um momento em que não basta acrescentar, é preciso qualificar, melhorar, transformar, porque o mundo mudou rapidamente em várias circunstâncias, e precisamos de ser capazes de responder aos novos desafios. Precisamos de um novo modelo de governação e governança. Num exercício que estamos a fazer, identificámos 10 princípios de governação e governança para o país que são essenciais para que haja transformação. Não é uma coisa que se faça com ligeireza; é difícil.

Os agentes políticos, os membros do governo, têm com frequência a tendência para pensar que as dificuldades em conseguir fazer melhor são atribuíveis principalmente à falta de vontade ou capacidade dos seus antecessores. Por vezes isso pode ter um fundo de verdade. Mas a explicação de fundo não é verdadeiramente essa. O que lhes faltam são os instrumentos de governação que podem fazer a diferença.

HN – É a realidade que vivemos hoje?

CS – Exatamente. Atualmente está em curso um novo impulso reformador. De facto, no último ano tomaram-se iniciativas importantes, no sentido de transformar o SNS num instituto público especial – que é uma medida importante. Foi criada uma Direção Executiva com autonomia. Lançou-se uma reforma organizacional que, como saberá, tem aspetos controversos – mas está lançada; desenvolveu-se um esforço legislativo para criar três instrumentos importantes, como a expansão das Unidades de Saúde Familiar de Modelo B; um novo impulso aos centros de responsabilidade integrados e a modalidade de dedicação plena para os profissionais do SNS. São instrumentos novos, ainda “verdes”; a precisar de ajustamentos, lançados agora. Também se observa um esforço para finalmente se começar a mexer nas carreiras médicas e no sentido da renovação tecnológica do SNS; de tentar fazer do SNS centro de saúde um Centro de Conhecimento. Isto tudo no último ano e em circunstâncias pouco favoráveis; num momento em que o SNS está em sofrimento, que se vem acentuando há mais de uma década. E ainda por cima numa altura em que o Governo cai.

HN – Esta situação não é perigosa num contexto de reformas em curso? Não propicia o que se tem vindo a testemunhar nos últimos 40 anos resumido na frase: “cai o governo, mudam-se as políticas”.

CS – O impulso reformista caiu numa altura em que o SNS atravessa uma crise grave e em que o processo político descontinuou. Nesse aspeto é de facto uma situação infeliz. Mas mesmo com as medidas agora tomadas – e pensando que elas irão ter continuidade com os ajustamentos necessários – vai acontecer o que aconteceu às outras dos últimos 15/20 anos se o modelo de governação for o mesmo. Porque os instrumentos são os mesmos. E com estes instrumentos não se consegue transformar. A nossa esperança é a de que essa análise seja feita; que se responda à pergunta: porque é que se anda tanto tempo a tentar fazer coisas sem se conseguir? E as reformas que estão sobre a mesa, também é preciso fazê-las bem; não basta legislar; anunciar uma reforma. É preciso ser capaz de a fazer bem.

HN – No mesmo texto, afirmou ainda que é trabalho que continua “atribuir especial importância à ideia de que para realizar o contrato social que o SNS representa, haveria que desenvolver instrumentos de governação capazes de objetivar, pelo menos o seguinte:

• As aspirações de bem-estar dos portugueses;
• Os resultados esperados do desempenho do SNS;
• As garantias proporcionadas aos portugueses sobre o acesso, a qualidade e a segurança dos cuidados e serviços disponíveis;
• Os recursos necessários para assegurar as aspirações, os resultados e as garantias consideradas aceitáveis.

HN – De lá para cá alguma coisa mudou?

CS – Muito pouco, no que diz respeito ao aperfeiçoamento dos instrumentos necessários. Vou-lhe dar um primeiro exemplo, o da contratualização o desempenho. Já há mais de um quarto de século foi definido e de alguma forma consensualizado que não poderíamos progredir muito no SNS se não conseguíssemos dar autonomia de gestão às suas unidades funcionais. Isto impõe uma contratualização; dizer “com estes recursos esperamos estes resultados”. Este processo, que é central nesta transformação, de há trinta anos a esta parte está longe de amadurecer o suficiente, e isso teria de acontecer a dois níveis: ao nível macro – governamental – e ao nível micro, no terreno. A nível governamental é preciso responder, politicamente, às perguntas – “que desempenho espera a sociedade do SNS com os recursos que lhe são atribuídos?” – “são os resultados os desejáveis e os recursos suficientes? Se não houver um acordo no seio do governo – Primeiro-ministro, Ministro das Finanças e Ministro da Saúde – nessa matéria, não teremos um quadro de referência para contratualizar consistente e extensamente à periferia. Só assim se pode ultrapassar a chamada excessiva dependência do Ministério das Finanças. Depois temos o nível micro, também ele disfuncional, onde se faz uma contratualização anual, tardia, à distância, indiferenciada, com sabor administrativo. Necessitamos de contratualização colaborativa e de proximidade. Corrigida continuamente com a experiência, evitando que se transforme “num jogo que se aprende a jogar” deixando de refletir realmente o desempenho real. Há ainda um longo caminho a percorrer que é verdadeiramente essencial para a salvaguarda e desenvolvimento do SNS.

Uma das últimas versões tem até alguns aspetos preocupantes, como o de associar a contratualização diretamente à prescrição de medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico, que é uma coisa que não faz sentido desta forma.

HN – Essa contratualização tem tido em conta aspetos como a evolução demográfica, por exemplo? Afinal o Portugal de hoje não o mesmo de há 40 anos.

CS – Começa agora a ser tida em conta através do mecanismo de estratificação pelo risco. Trata-se de uma ferramenta que está agora a ser introduzida. E é muito importante. Veja-se um exemplo: uma equipa de Família que tem uma lista de 1500 utentes. Não é a mesma coisa ser uma lista de população idosa ou, pelo contrário, ser uma lista de população jovem. Um médico que tem uma lista com forte componente de pessoas idosas não pode ter 1500 utentes na sua lista. Terá 1200, ou mil… Ou seja, a exigência é corrigida através da estratificação de risco. Já listas formadas maioritariamente por população jovem, poderão aumentar para 1800 utentes por exemplo.

HN – A estratificação de risco já é uma realidade no terreno?

CS – Está prevista na forma que acabei de indicar. E já há algum tempo que na ACSS existe um estudo – bem feito – sobre a forma de estratificar pelo risco e de o calcular.

HN – Mas como assegurar que estas coisas vão acontecer?

CS – Precisamos de ter, algures, um dispositivo de análise, planeamento e direção estratégica. Por exemplo: há um grupo privado que vai construir um hospital em Alcântara. Planeou há 5 anos, foi anunciado, começou a ser construído… Durante esse tempo todo, toda a gente sabia que quando ele estivesse pronto iria captar recursos significativos ao SNS. Qual é a única entidade que parece não ter reparado nisso? O Ministério da Saúde… Porque não tem nenhum dispositivo que analise continuamente o que se passa à sua volta e tire as respetivas consequências. Que analise fatores de contexto; as agendas dos atores sociais; que seja capaz de identificar os determinantes da gestão da mudança; que saiba utilizar uma mistura de instrumentos soft e hard de gestão da mudança. Não existe nada parecido! E é essencial para guiar as decisões políticas necessárias para hoje e para o futuro.

HN – que outos aspetos lhe parecem essências para este novo modelo de governação?

CS – Há dois aspetos que me parecem particularmente importantes.

O primeiro é a gestão do conhecimento. Há tempos predominava a seguinte visão da gestão do conhecimento na “administração”: os de cima sabiam muito, os do meio sabiam alguma coisa e os de baixo não sabiam nada. Estes seguiam as instruções que vinham de cima. Predominava a inteligência hierárquica. Ora isto é absolutamente irreal no mundo de hoje. Passámos de um período do pressuposto de uma inteligência hierárquica para uma época de óbvia inteligência distribuída. Toda a gente sabe muito sobre as suas circunstâncias e experiências concretas do dia-a-dia. O Miguel sabe, eu sei, o meu colega sabe… Toda a gente sabe. Neste contexto, não podemos gerir mudanças no sistema de saúde sem captar esse conhecimento distribuído e transformá-lo num conhecimento coletivo e numa inteligência colaborativa. E temos hoje instrumentos para o fazer.

HN – E qual o segundo aspeto a que se referiu há pouco?

O segundo aspeto que é essencial tem a ver com a revolução tecnológica em curso e os seus aspetos mais relevantes: a digitalização, automatização, inteligência artificial e as biotecnologias. Há uns anos, a atitude habitual era esperarmos “bombons” da inovação tecnológica para aprender a dar-lhes uso. Éramos uma espécie de consumidores expetantes. Hoje, sabemos que temos de ser proactivos no desenho das configurações tecnológicas que melhor servem as necessidades de desenvolvimento das nossas instituições, de forma a assegurar que a revolução tecnológica em curso vais ser capaz, no mais breve espeço de tempo possível, beneficiar o conjunto das nossas comunidades.

HN – Mas há um especto, que ainda na referiu, que mudou muito no país que foi o enorme crescimento do setor privado na saúde.

CS – Sim, esse é um aspeto muito importante. Não pode simplesmente ser ignorado.

Muitos de nós utilizam o setor privado, pelas dificuldades de acesso ao SNS. Só da ADSE, são mais de um milhão de beneficiários.

O essencial da relação entre o SNS e o setor privado pode pôr-se da seguinte forma: o financiamento público do setor privado deve ser objeto de uma estratégia de cooperação plurianual entre o público e o privado, que permita que este complemente o SNS na necessidade das pessoas terem acesso aos cuidados de saúde de que precisam. Mas essa estratégia de cooperação terá que ser enquadrada por um plano, também plurianual, de investimento e desenvolvimento do SNS.

A lógica é simples. Temos que estar atentos às necessidades imediatas das pessoas, mas sem pôr em causa o futuro do SNS, de um SNS melhor. É este exercício de complementaridade, e não de definitiva substituição, que melhor serve a curto e a longo prazo aquilo de que as pessoas precisam.

HN – Integrou o Movimento + SNS, que pretendeu ser “um grito de alerta para o estado de degradação a que deixaram o Serviço Nacional de Saúde (SNS) chegar”. Como foi possível chegar ao nível de degradação atual?

CS – Foi um processo progressivo, com duas componentes, a principal das quais a falta de política para as profissões. Sabemos – e isto é universal – que as profissões de saúde mudaram. Nós, os mais velhos, costumamos dizer que no nosso entusiasmo jovem habituámo-nos a trabalhar muitíssimo e víamos pouco. Hoje, felizmente, os meus filhos e os meus netos não pensam assim. Pensam que têm que cumprir as suas obrigações; que é necessário ter convicções; que é necessário fazer por eles e pelos outros mas que, ao mesmo tempo, é preciso viver; ter tempo para a família, para os amigos, para o crescimento individual, para as artes, para o usufruto do muito que o mundo atual nos pode oferecer. Que é preciso viver. Esta transformação na forma de olhar para a profissão e para a vida afetou também médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde. Um segundo aspeto crítico é a falta de capacidade de transformar o SNS para responder aos desafios dos nossos dias. A promessa de que iriam ser criadas unidades funcionais nos hospitais e nos centros de saúde que teriam autonomia para se organizarem; para adquirirem a tecnologia de que necessitassem para terem boas condições de trabalho; remunerações sensíveis ao desempenho foi muito parcialmente cumprida Isso desmotivou os profissionais, deixando-os insatisfeitos com as suas condições de trabalho; com a tecnologia de que dispõem; com a remuneração e com a intensidade de trabalho a que estão sujeitos. E é claro, com a desconfiança que isso cria em relação ao futuro. Isto vem-se acumulando há pelo menos 15 anos a esta parte e vai-se agravando progressivamente, provocando reações, porventura, às vezes excessivas que têm como consequência o sofrimento das pessoas pela falta de acesso que geram. Vivemos uma crise esperada, relativamente à qual não houve um centro inteligente, algures, que identificasse a tendência e atuasse a tempo. O que estamos a assistir hoje era altamente previsível. Uma vez aqui chegados é muito mais difícil gerir este descontentamento do que se tivesse sido feito há dez anos. 

HN – Uma das ideias do Movimento + SNS é a de que a privatização de parte ou partes do SNS não é um caminho a seguir. Pese a negação, são cada vez mais audíveis vozes que defendem o retorno das PPP. Da esquerda à direita. Como é que olha para esta perspetiva?

CS – Esta é uma questão particularmente relevante. Começaria por me referir brevemente ao Movimento + SNS que nos últimos seis meses desapareceu. Confesso que me sinto sempre muito incomodado quando aceito participar em movimentos, que não se movem, apesar de algumas tentativas vãs para o recuperar.

Relativamente ao setor privado, repito, que me sinto sempre muito desconfortável relativamente à crítica irracional ao setor privado. Ele existe e por isso é preciso contar com ele. Outra coisa é ser condescendente com a privatização do SNS. São duas coisas diferentes. A ideia de que o setor privado e o setor público devem concorrer para o financiamento público não faz nenhum sentido. Não é concebível que o Estado “deixe perder” o SNS no mercado da concorrência.

HN – Porque também o perderia rapidamente…

CS – Só se o quisesse perder. E é possível que haja quem o queira perder.

HN – Como vê o futuro das PPP que já se encontravam consagradas na Lei de Bases de 1990…

CS – Não me parece factual que da esquerda à direita todos clamem pelo regresso das PPP. A Lei de Bases de 90, ao instituir explicitamente a figura das PPP cometeu um “pecado” legislativo. Quero com isto dizer que uma Lei de Bases tem como principal objetivo, estabelecer os princípios gerais a que deve obedecer a colaboração entre os setores, mas não prescrever modalidades concretas para essa colaboração. Nesse sentido a atual Lei de Bases corrigiu bem esse excesso de militância. Também é preciso recordar, de novo, que a Lei de Bases de 1990 substituiu o princípio da complementaridade entre os setores pelo da concorrência entre eles. Se assim é, que sentido faz que o SNS conceda à concorrência a gestão e exploração dos seus serviços? Não me parece que nesse contexto o nome de “parceria” corresponda à realidade. Há um vasto campo para uma cooperação virtuosa entre o público, o privado e o social, em termos de complementaridade. Mas a referida modalidade PPP não é senão uma “esperteza” da agenda de desconstrução do SNS.

De facto, a concessão ao setor privado da gestão e exploração de serviços do SNS faz parte do preconceito, muitas vezes enunciado pelos seus defensores, de que o Estado não é capaz de o fazer. Que o Estado deve limitar-se a financiar e a regular o sistema de saúde, mas não é capaz, e, portanto, não deve gerir a prestação de cuidados – ou seja não deve existir um SNS.

Por outras palavras, estamos para sempre condenados ao “Estado Marreta”, centralizado, inflexível, insensível e incapaz. E, no entanto, existem pelo mundo fora, conceções e exemplos de que precisamos, podemos e devemos construir um Estado empreendedor e inteligente, servido não por “burocratas”, mas por verdadeiros empreendedores públicos.

HN – Mas argumenta-se que as PPP tiveram bons resultados quando comparadas com a gestão pública.

Isso lembra-me um episódio a que assisti há anos, a seguir à crise financeira que levou à intervenção da chamada “troika” em Portugal. Era uma sessão pública em que na mesa se discutia a gestão pública e a privada nos serviços de saúde. Chegado o período de discussão, levantou-se da assistência um gestor hospitalar do setor público e perguntou: – “com esta crise cortaram-nos o orçamento, os nossos profissionais perderam 15-20% do seu rendimento, deixou de haver investimento para renovarmos o nosso equipamento, e mesmo as verbas que nos foram atribuídas foram sujeitas a constantes cativações que tornaram uma gestão racional muito difícil. E, no entanto, nada disso aconteceu às PPP. Porquê?”. E da mesa alguém respondeu solícito: -“É que as PPP têm um contrato”. E o mesmo gestor levantou-se de novo da assistência e perguntou – “Sim, eles têm contrato. E nós temos o quê? A mesa não respondeu.

Venham então essas comparações!

Mas em abono da verdade, não podemos também deixar de dizer que a forma como não foi gerida a transição da gestão por PPP para a gestão pública nos hospitais, foi, desnecessariamente, infeliz.

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